Патология ЖКТ

Вопрос здоровья подростков – зона пристального внимания медицинского сообщества, поскольку в этот период продолжается формирование иммунной системы. Существуют и особые социальные аспекты – подростки постоянно «перемещаются» между коллективами – выходят из одного и тут же попадают в следующий.
Так, например, ребенок 10 лет находится в одном классе, в одном окружении, а с поступлением в вуз оказывается в другом коллективе, где встречаются студенты с разных концов страны. Уровень инфекционной заболеваемости в этой возрастной группе неизбежно высок, отмечают врачи. Однако сегодня российские подростки все еще не защищены от множества опасных инфекционных заболеваний.

Национальный календарь профилактических прививок, согласно которому детей в нашей стране прививают бесплатно, сейчас включает
12 инфекционных заболеваний. Однако список актуальных угроз гораздо шире. К тому же, бактерии – возбудители эти болезней – мутируют, меняются, и спрогнозировать, какая из них будет представлять опасность в ближайшем будущем, довольно сложно. Существует также календарь прививок по эпидемиологическим показаниям, вакцинация по которому проводится «на усмотрение» регионов. Однако до возникновения явно неблагоприятной ситуации в месте проживания дети и подростки не защищены против ветряной оспы, ротавируса, менингококковой инфекции, гепатита А и некоторых других опасных заболеваний.
Сегодня этот вопрос все еще остается в зоне ответственности самих родителей – они могут вакцинировать детей «за рамками календаря» самостоятельно, за свой счет. Однако не у каждой семьи в нашей стране есть такая возможность.
Сегодня действуют правила, согласно которым от ряда инфекций вакцинируются юноши, подлежащие военному призыву. Однако не все юноши идут в армию – многие продолжают обучение, и они, как и девушки, просто пропадают из поля зрения системы здравоохранения в контексте вакцинации, говорит
Михаил Костинов, д. м. н., профессор, заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии ФГБНУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова»; профессор кафедры эпидемиологии и современных технологий вакцинации ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ.

Среди опасных для подростков инфекций эксперты называют следующие:

Пневмококковая инфекция. В рамках НКПП против нее вакцинируются лишь дети до пяти лет. Массовая иммунизация стартовала после 2014 года, и охват ей рос постепенно, а значит, сегодня есть поколение подростков без защиты от пневмококковой инфекции.

Согласно текущим правилам, юноши, которые подлежат военному призыву, также вакцинируются. Но остальные остаются не защищены, и у них сохраняется риск заболеть самыми тяжелыми формами пневмококковой инфекции.

Грипп и ОРВИ. Чем старше ребенок, тем меньше внимания уделяется вопросам вакцинации, тем более против таких, казалось бы, несерьезных инфекций. В то же время на передний план снова выходят особенности социализации подростков: из школы, сложившегося за годы коллектива, они переходят в другую группу, и оказываются восприимчивы к новым инфекциям. Ситуация становится еще острее, если подросток после школы и жизни дома попадает в общежитие, где встречаются люди со всех уголков страны, каждый – со своим «багажом», что относится и к носительству разных штаммов гриппа.

Вирус папилломы человека (ВПЧ). У большинства людей этот вирус находится в организме долгие годы бессимптомно, но заражение некоторыми его типами может привести как к неприятным последствиям – появлению аногенитальных бородавок, так и к опасным состояниям – развитию рака. Основной причиной рака шейки матки считается именно этот вирус. При этом ВПЧ передается половым путем, а значит, защита от него нужна не только девушкам, но и юношам, и проводить вакцинацию лучше до начала половой жизни.

«Сегодня уже понятно, что не проводить вакцинацию против папилломавируса – это просто невежественно. Известно, что те страны, в которых она есть, в ряде случаев даже забывают о таком заболевании, как рак шейки матки. А у нас им страдают женщины репродуктивного возраста, которым из-за этого необходимо делать радикальные операции. Проводя вакцинацию, мы не только работаем на сбережение женского здоровья, повышение репродуктивного потенциала, но и проводим профилактику жизнеуносящих заболеваний», – отмечает Лейла Адамян, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава РФ, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава РФ.

Менингококковая инфекция. Основную группу по носительству ее возбудителя – менингококка – составляют именно молодые люди, в возрасте 15-20 лет. В организованные коллективы, те же воинские части, также попадают люди из различных регионов России, каждый – со «своим» серотипом, или видом, менингококка. «В начале месяца из 3000 человек носителями могут быть двое, а уже в конце месяца заражены восемь человек. Причем они станут носителями уже нескольких серотипов менингококка. При этом уровень летальности от менингококковой инфекции в организованном воинском коллективе заметно выше, чем среди населения в целом – около 18%. А из 82% выживших 58% остаются инвалидами на всю жизнь», – говорит Михаил Костинов.

Менингококковую инфекцию эксперты называют генератором медико-социальных проблем. Заболеваемость ей варьируется от года к году, но число летальных исходов остается примерно одинаковым и может достигать 20%. Каждый год от этой инфекции погибают и дети, и подростки, и взрослые. При ее тяжелых формах заболевание может протекать очень стремительно – буквально нескольких часов достаточно для того, чтобы инфекция унесла жизнь пациента. Она начинается с неспецифичных симптомов, схожих с проявлениями гриппа или кишечной инфекции, но за ними следует резкое ухудшение состояния. Течение болезни столь молниеносно, что у врачей просто не хватает времени для того, чтобы оказать помощь. Даже правильно назначенное лечение может просто не успеть подействовать.

Для повышения доступности вакцинации от этой и других инфекций, которые пока не включены в Национальный календарь профилактических прививок, существует план его модернизации. Согласно нему, менингококковая инфекция должна войти в него в 2025 году, в 2026 и 2027 году Календарь должен пополниться ветряной оспой, ВПЧ и ротавирусом. Этого ждут не только врачи, но и сами родители.
«Мы очень хотим, чтобы наши дети имели равные возможности получения вакцин. Когда будет обновлен Национальный календарь, мы будем иметь возможность прививать в равной степени любого ребенка, с любыми нарушениями, с его физиологическими особенностями. Защитить детей от предотвратимых угроз – наша обязанность, а не просто право», – говорит Ирина Боровова, президент межрегиональной общественной организации «Ассоциация онкологических пациентов «Здравствуй!», сопредседатель координационного совета Национальной родительской ассоциации социальной поддержки.

Дизайн исследования

NHANES - это повторный перекрестный опрос, в котором принимают участие жители США всех возрастов. В нем используется многоступенчатый комплексный метод вероятностной выборки (подробно описанный в полном отчете NHANES о методах) для получения репрезентативной на национальном уровне информации о гражданском населении, проживающем в домашних хозяйствах. Чернокожие или испаноязычные люди были подвергнуты избыточной выборке, чтобы можно было точно оценить результаты в этих подгруппах. Мы использовали данные, собранные в период с 2017 по март 2020 года (до сбоев, вызванных пандемией COVID-19, которые привели к изменениям в методах NHANES).

Участники завершили основное собеседование у себя дома. Через несколько дней после этого их пригласили в передвижной центр обследования, чтобы сдать образец крови и ответить на несколько дополнительных вопросов. Доверенного респондента попросили ответить на вопросы анкеты для детей в возрасте 11 лет и младше. Доверенным лицом респондента является член семьи или законный опекун в возрасте 18 лет и старше, который знает о ребенке больше всех (обычно это мать или отец). Доля ответивших составила 63% среди детей в возрасте от 1 до 5 лет и 59% среди детей в возрасте от 6 до 11 лет, из которых 92% и 89%, соответственно, посетили мобильный экзаменационный центр. Для учета ответов на вопросы опроса и обследования были использованы коэффициенты, установленные в ходе опроса.

Участники

Наш анализ был ограничен детьми в возрасте от 3 до 11 лет, поскольку эти люди вряд ли когда-либо употребляли никотиновые продукты. Таким образом, в исследование были включены дети, для которых единственным источником никотина было пассивное воздействие при вдыхании табачного дыма других людей или паров электронных сигарет (не считая незначительного количества, поступающего с пищей).

Результаты и показатели

Данные о пассивном воздействии
Чтобы оценить воздействие пассивного курения, опрашиваемого респондента спросили: “Не считая веранд или отдельно стоящих гаражей, сколько людей, которые здесь живут, курят сигареты, сигары, маленькие сигарки, трубки, кальяны или любые другие табачные изделия в этом доме?” Их также спросили, подвергался ли ребенок воздействию “чужого дыма от сигарет или других табачных изделий в помещении?” в течение последних 7 дней в различных возможных местах (ресторан, рабочее место, бар, автомобиль или в доме другого человека). Считалось, что дети, живущие в домах, где люди курят табак, или которые находились в вышеупомянутых помещениях, когда кто-то еще курил, подвергались пассивному воздействию табачного дыма.

Аналогичным образом, чтобы оценить воздействие пассивных паров, доверенному лицу был задан вопрос: “Находился ли [ребенок] в течение последних 7 дней в помещении, где кто-либо пользовался электронной сигаретой, электронным кальяном, вейп-ручкой или другим подобным электронным изделием?” Считалось, что дети, находившиеся в любом из этих мест в то время, когда кто-то другой курил вейп, подвергались воздействию паров подержанных электронных сигарет.

Мы сравнили детей, которые, как сообщалось, подвергались воздействию (1) только пассивного табачного дыма, (2) только паров электронных сигарет или (3) ни того, ни другого. Дети, которые подвергались воздействию как пассивного курения, так и паров табачных изделий, были исключены из анализа, поскольку было невозможно определить, какая доля усвоения никотина приходилась на первое, а какая - на второе.

Всасывание никотина (котинин в сыворотке крови)
Концентрация котинина в жидкостях организма используется для количественной оценки воздействия пассивного курения в популяционных обследованиях с 1980-х годов. Это объясняется тем, что среди людей, которые сами не употребляют никотиновые продукты, котинин является точным показателем недавнего поглощения никотина с пассивным курением или парами (т.е. при вдыхании в табачном дыме или парах электронных сигарет других людей).

Образцы крови были проанализированы в единственной лаборатории Центра по контролю и профилактике заболеваний США для определения концентрации котинина в сыворотке крови с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии/тандемной масс-спектрометрии с ионизацией при атмосферном давлении, которая была подтверждена в ходе многолабораторного международного кругового исследования.20 Нижний предел обнаружения (LLD) при анализе котинина составлял 0,01 мкг/л. Для учета детей с неопределяемым уровнем котинина была использована регрессия Тобита

Статистический анализ

Мы использовали логарифмически нормальные модели регрессии Тобита для оценки среднего геометрического уровня котинина в сыворотке крови у детей, которые (1) подвергались только пассивному курению, (2) только пассивному вдыханию паров табака и (3) не подвергались никакому воздействию. Модели были повторены с учетом ковариационных поправок на возраст, пол, этническую принадлежность, доход семьи, массу тела и рост.

Регрессия Тобита была использована для учета детей с уровнем котинина ниже среднего по результатам анализа. Это предполагает, что остаточные уровни котинина распределены логарифмически нормально, с цензурированием значений ниже уровня, указанного в анализе (3% не обнаруживаются только у детей, подвергшихся пассивному курению, 7% - только у детей, подвергшихся пассивному курению, и 38% - ни у тех, ни у других). Из-за сложной многоступенчатой структуры обследования для учета кластеризации в домохозяйствах и единицах выборки, отсутствия ответов на опросы и избыточной выборки конкретных подгрупп был использован пакет обследования в R statistical software версии 4.3.1 (R Project for Statistical Computing). Это позволило получить оценки, которые в целом отражали численность детей, проживающих в семьях в США. В качестве порогового значения статистической значимости был использован двухсторонний коэффициент α = .05. Данные и аналитический код доступны в открытом доступе на платформе Open Science Framework.22 Окончательный анализ был проведен 9 января 2024 года.

Результаты

Двое из 1827 обследованных детей (0,1%) были исключены из выборки, поскольку концентрация котинина в сыворотке крови у них свидетельствовала о том, что они недавно употребляли никотиновые продукты (>15 мкг/л). Сообщалось, что из оставшихся 1825 детей 271 (14,8%) подвергался воздействию только пассивного табачного дыма, 45 (2,5%) - только парам электронных сигарет, а 1476 (80,1%) не подвергались воздействию ни того, ни другого. После исключения 33 детей (1,8%), которые подвергались воздействию как пассивного курения, так и паров табачного дыма, и еще 12 детей (0,7%), у которых отсутствовали данные о массе тела или росте, аналитическая выборка составила 1777 детей.

Средний возраст участников составил 7,4 (2,6) года, 882 (49,6%) женщины, а 531 (29,9%) сообщили о доходах семей за чертой бедности. Аналогичную долю в выборке составили испаноязычные (477 детей [26,8%]), чернокожие неиспаноязычные (463 ребенка [26,1%]) и белые неиспаноязычные (519 детей [29,2%]), в то время как 318 детей (17,9%) были многорасовыми или принадлежали к другим расам и этническим группам.

абсорбция никотина, выраженная средней геометрической концентрацией котинина в сыворотке крови, была самой высокой среди детей, которые подвергались только пассивному курению (0,494 мкг/л; 95% ДИ 0,386-0,633 мкг/л), за которыми следовали дети, подвергавшиеся только пассивному курению (0,081 мкг/л; 95% ДИ).% ДИ, 0,048-0,137 мкг/л). Это соответствует более низкому усвоению никотина на 83,6% (95% ДИ, 71,5%-90,5%; Р < 0,001) у лиц, подвергающихся воздействию пассивного курения, по сравнению с лицами, подвергающимися пассивному курению. У детей, не подвергавшихся пассивному курению, средний геометрический уровень котинина был самым низким (0,016 мкг/л; 95% ДИ, 0,013-0,021 мкг/л), что на 96,7% (95% ДИ, 95,6- 97,6%; Р < 0,001) ниже, чем у детей, подвергавшихся пассивному курению, и на 80,1% (95% ДИ, 95,6-97,6%; Р < 0,001) ниже, чем у детей, подвергавшихся пассивному курению.% ДИ, 64,9%-88,7%; Р < 0,001) ниже, чем у пациентов, подвергшихся пассивному воздействию паров. Таким образом, у детей, подвергшихся пассивному воздействию паров, уровень котинина был на 402% (95% ДИ, 185-786%; Р < 0,001) выше, чем у детей, о воздействии которых не сообщалось. Аналогичные результаты были получены после корректировки ковариат. У детей, подвергавшихся воздействию только пассивного курения, были обнаружены несколько более низкие уровни котинина после исключения из анализа тех, кто живет с курильщиками табака.

Обсуждение

Это перекрестное исследование с использованием данных, полученных в ходе репрезентативного опроса в США, показало, что по состоянию на 2020 год примерно 1 из 5 детей подвергался воздействию вторичного табачного дыма или паров электронных сигарет в помещении (в основном пассивному курению). У детей, подвергавшихся воздействию паров электронных сигарет, поглощение никотина было примерно на 84% ниже, чем у тех, кто подвергался воздействию только пассивного курения табака. Однако у детей, не подвергавшихся пассивному курению, поглощение никотина было самым низким (примерно на 97% ниже, чем при пассивном курении). Эти значительные различия сохранились после корректировки на возраст, пол, этническую принадлежность, доход семьи, массу тела и рост.

Наши результаты отражают результаты предыдущего исследования, в котором использовались силиконовые браслеты, впитывающие никотин, для измерения пассивного воздействия на детей вейпинга и курения. Это исследование показало, что по сравнению с детьми, подвергавшимися пассивному курению в домашних условиях, уровень никотина, измеренный с помощью браслета, был на 88% ниже у детей, подвергавшихся воздействию паров электронных сигарет только в домашних условиях, и на 98% ниже у тех, кто не подвергался воздействию ни того, ни другого. Это открытие хорошо согласуется с выявленным нами снижением уровня котинина в сыворотке крови примерно на 84% и 97% соответственно. В совокупности эти исследования показывают, что пассивное воздействие никотина при вейпинге, вероятно, намного ниже, чем при курении, как и следовало ожидать из фармакокинетических исследований, показывающих, что пользователи электронных сигарет сохраняют подавляющее большинство никотина, образующегося при вейпинге. Воздействие других вредных токсикантов и канцерогенов будет еще ниже, учитывая, что эти вещества они либо отсутствуют в аэрозоле электронных сигарет, либо присутствуют в гораздо более низких концентрациях по сравнению с табачным дымом.Тем не менее, следует избегать использования электронных сигарет в домашних условиях в присутствии детей, учитывая, что, хотя сам по себе никотин имеет ограниченный профиль риска, повышенное поглощение никотина из паров вторичного табачного дыма свидетельствует о том, что дети также подвергались воздействию табачного дыма. другие потенциально вредные вспомогательные вещества, содержащиеся в электронных сигаретах.

По сравнению с количеством никотина, которое они доставляют потребителям, электронные сигареты также содержат гораздо меньше токсикантов и канцерогенов, чем сигареты. Таким образом, для случайных прохожих предполагаемое снижение уровня воздействия никотина в результате пассивного курения на 80-90% по сравнению с пассивным курением, вероятно, недооценивает снижение воздействия других вредных веществ.

Текущие результаты отражают относительную зависимость между потреблением никотина детьми в результате курения и вейпинга, поскольку эти продукты используются населением в целом. Таким образом, некоторые различия в поглощении могут быть обусловлены различиями в частоте и интенсивности, с которой дети подвергаются воздействию вейпинга и курят в помещении. Например, если бы люди, которые курили в помещении, делали это чаще, чем те, кто курил, то предполагаемое снижение воздействия на 84% было бы заниженной разницей, если бы дети курили примерно в том же количестве, что и вейпинг. Последующие исследования могли бы проверить это, измерив и скорректировав эти различия.

Ограничения

В исследовании были использованы данные, полученные от детей, репрезентативных для всей страны, при этом котинин использовался в качестве объективного и широко подтвержденного биомаркера недавнего вторичного употребления никотина. Однако существует также ряд ограничений. Во-первых, это может быть связано с предвзятостью в отношении социальной желательности; на вопросы о вторичном воздействии на ребенка отвечал доверенный респондент (обычно мать или отец), который, возможно, не решался сообщить, что он допустил воздействие на своего ребенка. Таким образом, некоторые дети в группе, о воздействии которых не сообщалось, на самом деле могли подвергаться воздействию, что привело бы нас к завышению уровня котинина в этой группе. Во-вторых, с момента сбора данных (2017-2020 гг.) на рынке вейпинга произошли заметные изменения; современные одноразовые устройства для вейпинга становятся все более популярными. Модели использования в помещении и образования пара могут отличаться для одноразовых и перезаряжаемых электронных сигарет, поэтому наши результаты необходимо будет повторить с более современными. данные. В-третьих, при первоначальном опросе были заданы вопросы о воздействии пассивного курения в течение последних 7 дней, но образцы крови были взяты во время посещения мобильного центра обследования несколькими днями позже. Тем не менее, этот вопрос в равной степени повлияет на оценки воздействия пассивного курения и паров табачного дыма, поэтому маловероятно, что это приведет к искажению сравнений между этими группами. В-четвертых, у нас не было достаточного объема выборки для изучения ассоциаций, стратифицированных по признаку расы и этнической принадлежности, дохода семьи или других важных переменных равенства. Кроме того, некоторые из детей, которые, как сообщалось, подвергались воздействию паров электронных сигарет, также жили с курильщиками табака. Исключение этих детей привело к снижению среднего геометрического уровня котинина в группе, получавшей пассивное курение, но он оставался значительно выше, чем в группе, не подвергавшейся воздействию никотина (см. таблицу в Приложении 1). Это позволяет предположить, что некоторое, но не все, увеличение поглощения никотина в результате воздействия пассивного курения может быть вызвано пассивным курением (или курением из третьих рук)..

Выводы

Таким образом, мы обнаружили, что поглощение никотина значительно ниже у детей, которые подвергаются воздействию паров электронных сигарет, по сравнению с пассивным табачным дымом, но все же примерно в 5 раз выше, чем у тех, кто не подвергается ни тому, ни другому воздействию. Это говорит о том, что переход от курения к парению в помещении может существенно снизить, но не устранить пассивное воздействие никотина и других вредных веществ на детей.