Диагностика врожденных энтеропатий

— Диарея, возникающая в младенчестве, является тревожным симптомом ввиду высокого риска формирования жизнеугрожающих состояний в условиях анатомо-физиологических особенностей пищеварительного тракта детей раннего возраста и лабильности обменных процессов . Диарею у детей первых месяцев жизни достаточно трудно определить по частоте и консистенции стула, поскольку нормальный диапазон этих параметров может сильно различаться.

При нетяжелой диарее, возникающей, как правило, после «светлого промежутка» с момента рождения, дифференциальный диагноз первично целесообразно проводить между инфекционными и аллергическими поражениями желудочно-кишечного тракта. В качестве наиболее вероятных инфекционных агентов рассматриваются вирусы, тропные к кишечному эпителию; реже диарейный синдром (ДС) является следствием бактериальных кишечных инфекций. Стоит отметить, что персистирующая вирусная диарея может явиться первым проявлением иммунодефицитного состояния, что определяет необходимость углубленного иммунологического обследования в отдельных случаях. Присутствие примеси слизи и крови в стуле при исключении инфекционного фактора, а также наличие отягощенного аллергоанамнеза, ассоциация кишечного синдрома с кожными проявлениями и связь характера стула с изменениями в питании младенца позволяют предполагать течение аллергического энтероколита, что требует проведения диетодиагностики с исключением из рациона кормящей матери продуктов на основе белка коровьего молока или перевода ребенка на смесь на основе глубокого гидролиза белка или аминокислот.

Другую группу причин упорной диареи в младенчестве составляет хирургическая патология, включающая такие заболевания, как некротизирующий энтероколит, незавершенный поворот кишечника, врожденная короткая кишка. Современные возможности ультразвуковой и рентгенологической диагностики позволяют достаточно быстро верифицировать диагноз и определить корректную тактику консервативной терапии и хирургического лечения.

— При исключении инфекционного и аллергического фактора, а также анатомических дефектов упорная диарея, стартующая с первых дней жизни, с большой вероятностью свидетельствует в пользу наличия у ребенка заболевания из группы врожденных энтеропатий – гетерогенной группы генетически детерминированных заболеваний, наследуемых как по аутосомному, так и Х-сцепленному механизму. Точная частота большинства врожденных диарей не известна. Некоторые нозологические формы чаще встречаются в отдельных этнических группах, где распространены близкородственные браки, или в определенных географических регионах. Например, врожденная лактазная недостаточность, лизинурическая непереносимость белка характерны для финнов; врожденный дефицит сахаразы-изомальтазы может поражать до 5% населения Гренландии, Аляски и Канады.

В большинстве случаев врожденных энтеропатий известен конкретный ген, определяющий развитие заболевания. Молекулярно-генетическое исследование, безусловно, позволяет максимально усовершенствовать процесс диагностики и определить патогенетически обоснованную тактику ведения пациента, однако генетическая диагностика является не всегда доступной. Кроме того, сроки ожидания результатов генетического исследования, как правило, достигают нескольких недель, в то время как помощь пациенту должна быть оказана незамедлительно. В этой связи дифференциальный диагноз первично должен строиться на основании детальной оценки анамнестических данных и корректного определения типа и характера диареи.

— В большинстве случаев стул может быть охарактеризован в одной из следующих категорий: водянистый, жирный или с примесью крови. Жирный стул часто отличается зловонным запахом, является обильным, осветленным, в нем можно увидеть отдельные капли жира. Наличие данного типа стула определяет необходимость проведения дифференциального диагноза между панкреатической недостаточностью и энтеропатиями, связанными с нарушением кишечного транспорта и метаболизма жиров. В качестве первичного диагностического теста целесообразно использовать оценку концентрации панкреатической эластазы кала, снижение которой с большой вероятностью указывает на внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы на фоне таких заболеваний, как муковисцидоз, синдром Швахмана–Даймонда, наследственные панкреатиты, и других состояний, требующих назначения заместительной терапии панкреатическими ферментами. В то же время изменения липидограммы в сочетании с особенностями гистологической картины в виде жировых включений в энтероцитах позволяют заподозрить такие заболевания, как болезнь задержки хиломикронов, абеталипопротеинемия.

Диарея с примесью крови, при исключении инфекционной и аллергической патологии, определяет необходимость выполнения эндоскопического исследования с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника с ранним началом, поражения кишечника в структуре первичных иммунодефицитных состояний. Существенная доля врожденных энтеропатий сопровождается водянистой диареей.

— Важным шагом в дифференциальной диагностике водянистых диарей является определение осмотического или секреторного механизма, приводящего к диарее. Осмотическая диарея связана с накоплением осмотически активных низкомолекулярных веществ из-за нарушений их всасывания в кишечнике или поступления в просвет кишки нереабсорбируемых осмотически активных компонентов. При этом типе диареи повышена остаточная осмолярность стула (более 100 мОсмоль/кг). Осмотическая диарея может быть обусловлена присутствием в просвете кишечника большого количества низкомолекулярных углеводов и сопровождает различные варианты врожденной дисахаридазной недостаточности у младенцев.

Дополнительные лабораторные маркеры, свидетельствующие в пользу осмотического характера диареи, включают низкие значения рН кала, положительный дыхательный тест и плоскую весовую кривую после нагрузки причинным углеводом. В случае выполнения эндоскопического исследования с забором биоптатов слизистой тонкой кишки гистологическая картина, как правило, характеризуется нормальным ворсинчатым строением, при этом может быть определено снижение активности дисахаридаз тонкой кишки. Мальабсорбция углеводов имеет характерные клинические симптомы наряду с водянистой диареей, а именно: выраженное вздутие живота, четкую связь диареи и, как правило, выраженного беспокойства ребенка, связанного с кормлением, отчетливый кислый запах стула. Важной особенностью данной группы врожденных энтеропатий является прекращение диареи на фоне энтеральной паузы, что может стать основополагающим тестом на I этапе дифференциальной диагностики.

— К числу заболеваний, сопровождающихся врожденной водянистой осмотической диареей, можно отнести врожденную лактазную недостаточность, мальабсорбцию глюкозы-галактозы (ГГМ); в случае старта диареи на фоне начала введения прикорма возможно рассматривать дефицит сахаразы-изомальтазы. В основе лечения энтеропатий, связанных с мальабсорбцией углеводов, лежит диета с исключением причинного углевода из рациона младенца. Прогноз при своевременном назначении лечебного питания, как правило, благоприятный.

Значения остаточной осмолярности стула менее 50 мОсмоль/кг свидетельствуют о секреторном типе диареи. Типичными примерами врожденной водянистой секреторной диареи являются врожденная хлоридная и врожденная натриевая диареи. В основе развития врожденной хлоридной диареи лежат мутации гена SLC26A3, кодирующего трансмембранный белок-переносчик, расположенный на апикальной поверхности эпителиальных клеток подвздошной и толстой кишки, и регулирующего обмен ионов Cl- и HCO- между просветом кишечника и внутренней средой организма. Дисфункция транспортера приводит к нарушению всасывания ионов хлора и секреции бикарбонат-анионов. Вторично по отношению к ионообменнику Cl-/HCO- нарушается работа транспортера, регулирующего обмен ионов водорода и натрия (H+/Na+-ионообменника). Результатом этих дефектов является потеря NaCl в кишечнике с развитием водянистой диареи, богатой хлором. Врожденная хлоридная диарея манифестирует внутриутробно, что определяет очень характерные анамнестические данные, которые должны быть приняты во внимание в процессе дифференциального диагноза.

— Пренатальный старт диареи приводит к развитию полигидрамниона и растяжению заполненных жидкостью петель кишечника плода, визуализируемых при проведении ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии. Многоводие часто является причиной преждевременных родов. После рождения заболевание проявляется увеличением размеров живота, отсутствием отхождения мекония, водянистой диареей, не зависящей от вида вскармливания, значительной потерей в массе в раннем неонатальном периоде. Увеличение объема живота в сочетании с отсутствием мекония служит основанием для исключения кишечной непроходимости и часто приводит к неоправданным хирургическим вмешательствам в периоде новорожденности. При этом профузная диарея изначально часто остается незамеченной, поскольку разжиженные каловые массы принимаются за мочу ребенка. К лабораторным признакам хлоридной диареи в периоде новорожденности относятся гипохлоремия, гипонатриемия. При отсутствии адекватной коррекции в последующем, по мере становления активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, присоединяются гипокалиемия и метаболический алкалоз. Водянистая диарея сохраняется в течение всей жизни пациентов, часто приводя к формированию энкопреза.

— При исследовании кала обращает на себя внимание выраженное увеличение концентрации хлоридов (>90 ммоль/л), при этом уровень Cl- в кале превышает суммарную концентрацию Na+ и K+. В биохимическом анализе крови в отсутствие адекватной коррекции стойко сохраняется гипокалиемический гипохлоремический алкалоз, гиперальдостеронизм, в моче – выраженное снижение уровня Cl- до полного отсутствия.

Врожденная натриевая диарея имеет аналогичные пре- и постнатальные характеристики и метаболические особенности. Отличительным лабораторным маркером заболевания является выраженное увеличение концентрации катионов натрия в стуле, при этом уровень Na+ в кале, как правило, превышает суммарную концентрацию Cl- и K+. Стоит отметить, что тест с энтеральной паузой при данной группе энтеропатий будет отрицательным, и диарея сохранится даже после прекращения кормления ребенка. В основе лечения врожденных водянистый секреторных диарей лежит адекватная заместительная терапия электролитными растворами путем оральной регидратации или инфузионной терапии.

«Смешанной» называют диарею, которая явно не является ни секреторной, ни осмотической или имеет промежуточную остаточную осмолярность стула (50–100 мОсм). Тест с энтеральной паузой при смешанной диарее может продемонстрировать незначительное уменьшение объема и частоты стула, однако полного эффекта, как в группе осмотических диарей, не принесет. Данный тип диареи может отмечаться при врожденных энтеропатиях, попадающих в группу дефектов дифференцировки и поляризации энтероцитов, дифференцировки энтероэндокринных клеток и модуляции кишечного иммунного ответа. Диагностический поиск в данном случае в обязательном порядке подразумевает выполнение эндоскопического исследования с забором биоптатов слизистой тонкой кишки с выполнением световой микроскопии, часто в сочетании с иммуногистохимическим исследованием, а также проведение электронной микроскопии при подозрении на структурные дефекты энтероцитов.