Описание
Острый холецистит – это самое частое осложнение холелитиаза. ≥ 95% пациентов с острым холециститом имеют холелитиаз. Когда камень останавливается в пузырном протоке и создает постоянную обструкцию, возникает острое воспаление. Застой желчи вызывает высвобождение провоспалительных ферментов (например, фосфолипазы А, которая преобразует лецитин в лизолецитин, что затем может опосредовать воспаление).Поврежденная слизистая оболочка выделяет больше жидкости в просвет желчного пузыря, чем она способна абсорбировать. Далее в результате растяжения стенки выделяются медиаторы воспаления (например, простагландины), повреждающие слизистую оболочку с последующей ишемией. Может присоединиться бактериальная инфекция. Порочный круг секреции жидкости и воспаления, если его не прервать, приводит к некрозу и перфорации.
Классификация
1. Калькулезный/акалькулезный
2. Острый/хронический
3. Патоморфологическая классификация острого холецистита:
- отечный
- некротический
- гнойный
Клиническая картина
Острый калькулезный холецистит
- Атака желчной колики (Продолжительность атаки острого холецистита 1-4 дней)
- Болевой синдром
- Присоединяются признаки раздражения брюшины
- Возможна одышка
- Лихорадка до 38-39˚ С
- Присоединение желтухи
Диагностика
Диагноз устанавливается с учетом всего комплекса клинических и лабораторных данных:
1. Данные физикального обследования:
- обнаружение болезненности и резистентности мыщц брюшной стенки при пальпации
- характерные симптомы
- повышение температуры тела
- признаки тяжелого общего заболевания (для некалькулезного холецистита)инструментального обследования
- воспалительный отека стенки желчного пузыря экссудата при УЗИ
2. Лабораторные анализы:
В общем анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз (обычно 10-15х10*9/л) со сдвигом влево
В биохимическом анализе крови:
- умеренная гипербилирубинемия
- и умеренное повышение активности трансаминаз
- повышение уровня С-реактивного белка
Для оценки вероятного наличия острого холецистита и его тяжести может применяться шкала, предложенная в Токийских рекомендациях
Инструментальная диагностика
УЗИ органов брюшной полости
признаки острого холецистита:
- утолщение стенки ЖП ≥ 4 мм
- наличие жидкости в околопузырном пространстве
- ультразвуковой симптом Мерфи
предикторы холедохолитиаза:
- камни в ЖП
- расширенный холедох
Эндоскопическая ретроградная холангиография проводится:
- при выявлении камня холедоха и расширения холедоха с помощью УЗИ
- и при повышении уровня общего билирубина >4 мг/дл
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография или эндоскопического УЗИ панкреато-билиарной зоны:
- при выявлении расширения холедоха при проведении трансабдоминального УЗИ и отклонении лабораторных показателей (повышения активности трансаминаз, ЩФ, ГГТ, общего билирубина ≤ 4 мг/дл (68 мкмоль/л)) в отсутствие четкой визуализации камня холедоха
Лечение
При остром холецистите показана госпитализация пациента в хирургический стационар для наблюдения и определения тактики лечения.
При хроническом холецистите лечение может проводиться в амбулаторных условиях.
Диета
В первые 1-2 дня рекомендуется полностью воздерживаться от приема пищи. Пациент ограничивается теплым питьем небольшими порциями.
Со 2-3-го дня вводят протертую пищу небольшими порциями, дробно — 5-6 раз в день:
- слизистые и протертые супы (рисовый, манный, овсяный)
- кашу (рисовая, овсяная, манная)
- кисели
- желе
- муссы из некислых фруктов и ягод.
Консервативное лечение
При желчной колике или остром холецистите:
1. Спазмолитики с целью купирования боли.
2. Дезинтоксикационная терапия с введением растворов плазмозаменителей.
3. Антибиотикотерапия:
- При остром некалькулезном холецистите и острым калькулезным холециститом среднетяжелого и тяжелого течения
- При осложненном течении продолжительность антибиотикотерапии продлевается до 4-7 дней после ликвидации очага инфекции.
При хроническом холецистите:
Курсовое назначение спазмолитиков до разрешения симптомов.
Хирургическое лечение
При остром холецистите следует придерживаться активно-выжидательной тактики:
- Экстренная. Только при наличии разлитого желчного перитонита
- Срочное оперативное вмешательство. При неэффективности консервативного лечения острого холецистита в течение 12-24 часов
- Плановая (отсроченная) операция. После купирования приступа и стихания воспалительных явлений, полноценного обследования и предоперационной подготовки.