Аллергические заболевания
Бронхиальная астма. Пищевая аллергия

Расстройства, связанные с глютеном, постепенно превратились в эпидемиологически значимый феномен. Хотя расстройства характеризуются особыми патогенетическими путями, участвующими в их развитии, они имеют схожие клинические проявления, что затрудняет их дифференциальную диагностику.

Благодаря успешной разработке чувствительных и специфических серологических тестов увеличилось число случаев диагностики глютензависимых заболеваний (ГЗЗ)
Аллергия на пшеницу (АП) является одной из наиболее распространенных пищевых аллергий (ПА).

В зависимости от пути воздействия аллергена АП классифицируется на профессиональную астму (астма пекаря) и ринит; ПА, поражающую кожу, желудочно-кишечный тракт или дыхательные пути; анафилаксию на пшеницу, вызванную физической нагрузкой, и контактную крапивницу.

Большинство детей с АП страдают атопическим дерматитом от умеренной до тяжелой степени, а употребление пшеницы внутрь может вызвать типичные иммуноглобулин (Ig)E-опосредованные реакции, включая крапивницу, ангионевротический отек, бронхиальную обструкцию, тошноту и боли в животе, в тяжелых случаях – системную анафилаксию.

АП как подгруппа пищевой гиперчувствительности подразделяется на две группы: IgE-опосредованная и IgE-неопосредованная.

Аллерген вызывает активацию Т-хелперов 2‑го типа и выработку IgE В- и Т-клетками. Сшивание IgE с пептидами глютена вызывает высвобождение химических медиаторов, таких как гистамин, из базофилов и тучных клеток, что приводит к клиническим проявлениям аллергических реакций.

Наиболее распространенные проявления АП включают в себя гастроинтестинальные (боль в животе, тошнота, рвота, диарея, вздутие живота), кожные (зуд, экзема, атопический дерматит, отечность, покраснение), респираторные (ринит, астма, чихание, хронический кашель), циркуляторные (гиперемия, ангионевротический отек), церебральные (нарушение или затуманенность мышления, головная боль, головокружение, мигрень) симптомы.

Эти проявления могут быть немедленными (от нескольких минут до часа после приема) или отсроченными (через несколько часов после перорального приема пшеницы). Кроме того, проявления могут быть легкими или опасными для жизни в зависимости от тяжести реакции.

Пшеничная анафилаксия, вызванная физической нагрузкой, – это особый тип IgE-опосредованной АП. Аллергические реакции возникают, когда употребление продуктов из пшеницы сопровождается провоцирующими кофакторами, такими как физическая нагрузка (в течение 1–3 ч). Симптомы включают зуд, ангионевротический отек, гиперемию, одышку, дисфагию, боль в груди, обморок, головную боль, тошноту, диарею и охриплость.

IgE-неопосредованная АП тесно связана с энтеровирусной инфекцией, эозинофильным эзофагитом или эозинофильным гастритом. Этот тип АП имеет различные кишечные и внекишечные симптомы, включая нарушение пищеварения, рвоту, диарею, головную боль и артралгию, которые сохраняются в течение нескольких часов или даже дней после приема аллергенов внутрь. Он ассоциируется с другими ПА (например, на молоко, яичный белок, арахис).

Диагноз АП зависит от клинических подозрений и подробного диетического анамнеза. Диагноз АП подтверждается кожным тестом и измерением общего IgE и пшеничного специфического IgE. Но, к сожалению, эти тесты недостаточно специфичны. Уровень специфического IgE не связан с тяжестью симптомов, и его диагностический уровень варьирует в зависимости от типа АП.
Анализ сывороточных IgE на омега‑5‑глиадин и низкомолекулярный глютенин введены в педиатрическую практику для дополнительной диагностики АП.

Соблюдение беcпшеничной диеты является основой в лечении АП, тем не менее пациенты могут потреблять глютен из непшеничных источников.

Подробный материал о глютензависимых заболеваниях читайте в журнале Педиатрия.

Рабочая группа GA²LEN рекомендует, чтобы люди с подтвержденной пищевой аллергией избегали продуктов, вызывающих раздражение, за исключением случаев, когда их индивидуальные обстоятельства и риски позволяют употреблять небольшое количество таких продуктов. В отношении кормящих матерей, у которых дети страдают пищевой аллергией, предполагается, что им не требуется самим избегать продуктов, вызывающих раздражение. Хотя в редких случаях это может быть рассмотрено, если рекомендуется медицинским работником на индивидуальной основе.

Рабочая группа GA²LEN рекомендует большинству младенцев (в возрасте 0–1 года) с диагнозом аллергии на коровье молоко, которым требуется альтернатива грудному молоку, использовать подтвержденные гипоаллергенные смеси. Рекомендуется не использовать смеси из частично гидролизованного коровьего молока, молока других млекопитающих, а также смеси на основе сои для детей младше 6 месяцев.
Соевые смеси для детей младше 6 месяцев не рекомендуется применять из-за риска аллергических реакций и неизвестного влияния на здоровье ребенка содержащихся в них фитатов, алюминия и фитоэстрогенов.
Недостаточно доказательств, чтобы делать выводы о формуле гидролизованного риса или других гидролизованных альтернативах. Исследований молока других млекопитающих, например козьего и ослиного, очень мало. Кроме того, существует высокая степень перекрестной реактивности между козьим/овечьим и коровьим молоком.

Иммунотерапия аллергенами потенциально может воздействовать на иммунологические пути, лежащие в основе пищевой аллергии, опосредованной иммуноглобулином Е (IgE). Это предполагает тщательно контролируемое воздействие с использованием возрастающих доз пищевых аллергенов, которые могут модифицировать иммунный ответ и повышать порог реакции. Иммунотерапия может проводиться перорально, сублингвально или подкожным путем.
Целевая группа GA²LEN предлагает проводить подкожную иммунотерапию арахисом под наблюдением специалиста с использованием лицензированных фармацевтических препаратов, если они станут доступны отобранным детям в возрасте от 4 до 11 лет с клинически диагностированной тяжелой IgE-опосредованной аллергией на арахис, чтобы повысить его переносимость.
Рекомендации по иммунотерапии аллергенами с 4-летнего возраста имеют место, основываясь на доказательствах эффективности, возможности перерастания аллергии и потенциального вреда. Клиницисты могут рассматривать другие возрастные группы в зависимости от индивидуальных обстоятельств.

Иммунологические пути, лежащие в основе IgE-опосредованной пищевой аллергии, являются потенциальной мишенью для биологической терапии. Этот подход может быть использован для лечения множества различных пищевых аллергий и сопутствующих аллергических заболеваний.
Этокимаб и омализумаб представляют собой моноклональные антитела, нацеленные на IL-33 и IgE соответственно. Имеются опубликованные данные об их эффективности при лечении пищевой аллергии. Другие биологические препараты, такие как дупилумаб (анти-IL-4Ra), в настоящее время оцениваются в рамках исследований II–III фазы.
Прежде чем биологические препараты можно будет рекомендовать для общего использования при пищевой аллергии, необходимы подтверждающие данные крупных адекватных исследований.
Омализумаб уже является признанным средством лечения тяжелой аллергической астмы и поэтому может быть предпочтительным биологическим препаратом для лечения астмы у людей с сопутствующей пищевой аллергией. Клиницисты также могут рассмотреть возможность тестирования терапии на отдельных людях, например с повторяющимися эпизодами анафилаксии, несмотря на избегание аллергенов.

Глоточная миндалина (ГМ) - часть фарингеальных лимфоэпителиальных структур, образующих кольцо Вальдейера–Пирогова. В норме ГМ не доходит до верхнего края сошника и хоан, ее патологическая гипертрофия определяется как аденоиды.
Хронический аденоидит (ХА) – полиэтиологичное заболевание с длительностью течения более 12 нед, в основе которого лежит нарушение физиологических иммунных процессов ГМ.
Аллергический ринит (АР) – самый значимый фактор риска в развитии гиперплазии лимфоидной ткани. АР – хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опосредованное воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов (ринорея, заложенность носа, чиханье и зуд).

Согласно классификации, предложенной А.Г. Лихачевым, в зависимости от степени обструкции просвета хоан различают следующие степени гипертрофии аденоидов:
• 1-я степень – аденоидные вегетации закрывают 1/3 сош­ника;
• 2-я степень – аденоидные вегетации закрывают 2/3 сош­ника;
• 3-я степень – хоаны закрыты полностью.

Основными показаниями к аденотомии по поводу гипертрофии ГМ являются:
• синдром обструктивного апноэ сна;
• персистирующее течение экссудативного среднего отита;
• рецидивирующее течение острых средних отитов и/или острых синуситов;
• стойкое затруднение носового дыхания, сопровождающееся снижением качества жизни ребенка или приводящее к деформации лицевого скелета;
• хронический синусит, сопровождающийся выраженными клиническими проявлениями и/или частыми обострениями со значительным снижением качества жизни ребенка;
• заключение специалистов о необходимости проведения аденотомии как этапа лечения сопутствующей патологии.

Ряд исследователей высказывают мнение в пользу частичной аденотомии для сохранения ГМ, аргументируя свою точку зрения указанием, что аденоидные вегетации – иммунокомпетентный орган для индукции мукозального и системного иммунного ответа. Хирургическое лечение аденоидных вегетаций, выполненное по показаниям, не влияет отрицательно на механизм иммунной защиты и имеет высокую эффективность в отношении качества жизни детей.

Лечение, включающее местные антибактериальные средства и применение назальных стероидов, в ряде случаев позволяет добиться стойкой ремиссии у пациентов, страдающих сочетанной патологией гипертрофии аденоидов/ХА и АР, а также бронхиальной астмой
Согласно клиническим рекомендациям, консервативное лечение включает ирригационно-элиминационную терапию, топическую антибактериальную терапию, муколитическую терапию, местную глюкокортикостероидную (ГКС) терапию.
Регулярное применение изотонических и гипертонических растворов стерильной морской воды не позволяет прогрессировать дисбиотическим изменениям и препятствует росту патогенов, а также улучшает мукоцилиарный клиренс и реологические свойства назальной слизи.
Использование местной антибактериальной терапии у детей повышает эффективность и комплаентность лечения. С целью уменьшения выраженности постназального затека в терапии ХА у детей применяют муколитические препараты с доминирующим мукорегулирующим действием.
Интраназальные топические ГКС показаны в лечении ХА/ГА на фоне АР уменьшают воспалительный процесс и снижают объем ткани аденоидных вегетаций у детей с АР.

Результаты исследований последних десятилетий в области патогенеза, этиологии, клинической картины и методов лечения детей с ХА/ГА, в том числе на фоне АР, оставляют вопросы рациональной тактики ведения таких пациентов во многом открытыми. Лечение таких пациентов должно быть комплексным и индивидуальным. Подробнее о принципах лечения детей с патологией глоточной миндалины на фоне аллергического ринита читайте в обзоре.