Классификация конкрементов на основе этиологии и состава

Причины возникновения конкрементов

Генетические причины, обусловливающие возникновение камней:

• Цистин (аминоацидурия, характеризующаяся нарушением канальцевой реабсорбции двухосновных аминокислот: цистина, орнитина, аргинина и лизина);
• Ксантин (ксантинурия, обусловленная наследственным дефицитом фермента ксантиноксидазы);
• 2,8-дигидроксиаденин (наследственный дефицит аденинфосфорибозилтрансферазы приводящий к аккумуляции аденина, в дальнейшем окисляющегося до 2,8-дигидроксиаденина).

Инфекционные конкременты

• Фосфат магния
• Апатит
• Урат аммония

Неинфекционные конкременты:

• Оксалаты кальция
• Фосфаты кальция
• Мочевая кислота

Рентгенологические характеристики

Классифицируют конкременты и в соответствии с рентгенологическим изображением при проведении обзорной урографии (рентгенографии мочевыделительной системы). При проведении спиральной компьютерной томографии (КТ) для классификации используется шкала единиц Хаунсфилда (Hu). Данная шкала ослабления рентгеновского излучения используется для визуальной и количественной оценки плотности структур, определяемых методом компьютерной томографии.

Клинические проявления

К ведущим проявлениям уролитиаза относятся боль, дизурия, гематурия, пиурия и отхождение кристаллов мочевых солей и конкрементов. Лишь последний из симптомов является абсолютным. Боль является наиболее частым симптомом при нефролитиазе. В зависимости от величины, формы, расположения, степени подвижности камня боль может иметь разнообразный характер. У пациентов с конкрементами в почках может отмечаться рвота и, иногда, повышенная температура. Возможно бессимптомное течение заболевания.

Лабораторная диагностика

• ОАМ
• ОАК
• Биохимический анализ крови
• Исследования уровня нитритов в моче
• Проведение при первичной диагностике суточного анализа мочи по Зимницкому
• Определение концентрации водородных ионов (рН) мочи
• Определение количества белка в суточной моче
• Определение альбумина в моче
• Цитратов, натрия, магния в моче
• Исследование суточной мочи на экскрецию солей

Во всех случаях первичного диагностирования МКБ рекомендуется проводить анализ минерального состава мочевых камней (анализ состава конкремента с помощью аналитического метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии)) для определения дальнейшего плана обследования и терапевтической тактики

Инструментальная диагностика

• В качестве первичной процедуры для диагностики МКБ всем пациентам рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы
• Рекомендуется проведение обзорной рентгенографии органов мочевой системы для дифференциации рентгеннегативных и рентгенконтрастных конкрементов, а также для динамического контроля
• Рекомендуется проводить спиральную компьютерную томографию (КТ) мочевыделительной системы при острой боли в области поясницы.
• Не рекомендовано рутинное проведение магнитно-резонансной томографии урографии в диагностике МКБ, только при недостаточности данных других исследований для получения информации об анатомии ЧЛС, локализации обструкции в мочеточнике и морфологии почечной паренхимы
• Радионуклидные исследования почек рекомендуется использовать для определения почечной функции, обнаружения обструкции и определения ее анатомического уровня по показаниям
• Если планируется удаление конкремента, а индивидуальные анатомические особенности чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) неизвестны, рекомендуется проведение исследования с контрастированием
• Пациентам при диагностике цистиновых конкрементов рекомендуется проводить высокоэффективную жидкостную хроматографию

Лечение

Почечная колика:

• метамизол натрия в/м или в/в  250 мг/мл, 500 мг/мл (разовая доза для детей с 3 мес. до 15 лет 50-100 мг/10 кг массы тела до 2-3 раз в сутки (детям 3-12 месяцев (весом 5-9 кг) – только внутримышечно)
• с 15 лет: разовая доза 500-1000 мг в/м, максимальная суточная доза 2000 мг) или парацетамол  в суппозиториях ректальных или перорально в суспензии, в таблетках
• диклофенак в таблетках (детям с 6 лет) или индометацин в таблетках с 14 лет 25 мг каждые 6 ч или ибупрофен (таблетки с 6 лет, капсулы – с 12 лет) в связи с их высокой эффективностью

Если обезболивание не может быть достигнуто лекарственными средствами, рекомендуется выполнить дренирование с использованием мочеточникового стента (установка стента в мочевыводящие пути) или чрескожной нефростомии

Конкремент

Гипероксалурия:

• Рекомендуется рассмотреть назначение пиридоксина (витамина В6) (внутрь по 10 мг/кг в сутки) при гипероксалурии так как у большинства пациентов отмечается положительный эффект на фоне его приема
• Рекомендуется длительное назначение Калия гидрокарбоната+Лимонная кислота+Натрия цитрат при гипероксалурии что приводит к многократному снижению рецидивов уролитиаза
• Рекомендовано при первичной гипероксалурии проводить терапию согласно соответствующим рекомендациям, требуется как можно более ранний старт терапии с целью снижения уровня оксалатов и профилактики прогрессирования ухудшения функции почек

 Гиперкальциурия:

• Не рекомендуется ограничивать в диете кальций при гиперкальциурии, так как при его недостатке в кишечнике свободный оксалат абсорбируется, увеличивая тем самым риск рецидива уролитиаза
• Не рекомендуется рутинное использование тиазидных диуретиков, повышающих реабсорбцию кальция в канальцах, при гиперкальциурии, так как они могут способствовать развитию электролитных нарушений

Кальций-фосфат:

• Большинству пациентов с кальций-фосфатными конкрементами в случае наличия первичного гиперпаратиреоза рекомендуется хирургическое лечение
• Рекомендовано при наличии инфекций мочевыводящих путей, ассоциированных с кальций-фосфатными конкрементами соблюдение рекомендаций в отношении инфекционных камней

В случае, если причиной является ренальный тубулярный ацидоз  – рекомендовано проведение фармакологической терапии данного состояния/ болезни.

Цистин:

• Рекомендовано при цистиновых конкрементах применение основного способа предотвращения кристаллизации цистина: поддержание уровня рН мочи > 7,5, чтобы повысить растворимость цистина, и в обеспечении соответствующего восполнения жидкости — не менее 1,5 л/м2 поверхности тел
• Рекомендовано применение следующего состава при цистиновых конкрементах: Калия гидрокарбонат+Лимонная кислота+Натрия цитрат (дозировка подбирается индивидуально, согласно инструкции к препарату, для достижения рН мочи больше 7,5) в течение 6 месяцев под врачебным наблюдением и контролем общего анализа мочи не реже 1 раза в месяц
• Рекомендовано применение при цистиновых конкрементах пеницилламина(противопоказан детям до 3 лет) внутрь по 20  мг/кг/сутки в 4 приема (большая часть дозы - перед сном)

Другие соединения:

• Рекомендовано рассмотреть применение пациентам с конкрементами из 2,8-дигидроксиаденина и ксантиновыми камнями аллопуринола в высокой дозировке под контролем регулярных лабораторных исследований .
• Рекомендуется назначение препаратов для лечения нефроуролитиаза Калия гидрокарбонат+Лимонная кислота+Натрия цитрат  у пациентов со склонностью к образованию уратных камней с целью растворения камней и профилактики их образования
• Рекомендуется назначение аллопуринола пациентам при стойком повышении уровня мочевой кислоты и ее солей с целью уменьшения размера конкрементов и для профилактики камнеобразования

Хирургическое лечение

Эффективными методами удаления конкрементов у детей в настоящее время являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), контактная литотрипсия с литоэкстрацией (контактная цистолитотрипсия), чрескожная нефролитотрипсия (перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия).

Рекомендовано активное удаление конкрементов мочеточника при:

• конкрементах с низкой вероятностью самостоятельного отхождения;
• постоянной боли, несмотря на адекватное обезболивание;
• стойкой обструкции;
• нарушении функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция, единственная почка) [1].

Рекомендовано активное удаление конкрементов почек при:

• росте конкремента;
• конкрементах у пациентов с высоким риском камнеобразования;
• обструкции, вызванной конкрементами;
• инфекции;
• конкрементах, сопровождающихся клиническими проявлениями (например, болью, гематурией);
• конкрементах размером > 15 мм; для детей (1-5лет) >1мм
• конкрементах размером < 15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой;
• конкрементах, существующих > 2-3 лет