Описание
Нефротический синдром (НС) – симптомокомплекс, который характеризуется тяжелой протеинурией > 40мг/м2/час или отношение белок/креатинин в моче >200мг/ммоль, гипоальбуминемией < 25г/л), гипопротеинемией, гиперлипидемией и генерализованными отеками.
Этиология и патогенез
- Первичный — при изолированном поражении почек
- Вторичный — в составе системных заболеваний, на фоне инфекций
- Связанный с генетической патологией
Механизм возникновения
У большинства детей является идиопатическим
Происходит увеличение проницаемости клубочкового фильтра для белка (Вследствие функционального или структурного повреждения). В результате потери белка с мочой развивается гипопротеинемия и гипоальбуминемия (Падение онкотического давления плазмы с развитием отеков). Патогенез протеинурии при идиопатическом нефротическом синдроме с минимальными изменениями, наиболее часто встречающимся у детей, до конца не изучен. Признана гипотеза о повышении гломерулярной проницаемости для белков плазмы в результате воздействия циркулирующих факторов на капилляры гломерул и повреждение «щелевых» диафрагм между отростками подоцитов. Предполагается, что активированные Т-лимфоциты продуцируют лимфокины, которые влияют на проницаемость гломерул для белков плазмы и вызывают протеинурию
Клиническая классификация
-
Приобретенный нефротический синдром:
- стероидчувствительный нефротический синдром (стероидзависимый вариант, вариант с частыми и редкими рецидивами);
- стероидрезистентный нефротический синдром;
- врожденный нефротический синдром.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Дебют чаще после перенесенной инфекции, аллергических факторов или без видимых причин;
Физикальное обследование:
- распространенные отеки до анасарки;
- снижение диуреза.
Лабораторные исследования:
- Общий анализ мочи: протеинурия более 1 г/м2/сут;
- Общий анализ крови: повышение СОЭ, гипопротеинемия менее 50г/л, гипоальбуминемия менее 25г/л, гиперлипидемия – холестерин более 5,4ммоль/л. Для оценки почечных функций исследование креатинина, мочевины, электролитов.
- Генетические исследования при врожденном НС (NPHS1, NPHS2, PLCE1, ACTN4, WT1, LAMB2 и др.).
- Иммунологические исследования на определение гепатитов В и С, ЦМВИ, исследования С3 и С4, dsDNA.
Инструментальные исследования:
- УЗИ почек – увеличение размеров почек.
- При СРНС биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия) почечного биоптата. Возможные морфологический варианты: фокально-сегментраный гломерулосклероз (ФСГС), Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН), мембранозная нефропатия (МН), амилоидоз и другие.
Показания для консультации специалистов:
- консультация отоларинголога - при наличии инфекции верхних дыхательных путей;
- консультация офтальмолога – для оценки изменений микрососудов, исключения развития катаракты на фоне гормонотерапии;
- консультация кардиолога – при артериальной гипертензии, изменениях на ЭКГ и др.;
- консультация ревматолога – при подозрении на системные заболевания соединительной ткани;
- консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций;
- консультация фтизиатра – для исключения туберкулеза.
Консервативное лечение
Цели терапии
- Снижение активности или достижение ремиссии нефротического синдрома
- Уменьшение влияния факторов прогрессирования нефропатии
- Лечение стероидчувствительного нефротического синдрома
- Кортикостероиды — Преднизолон
Осложнения терапии:
- Экзогенный гиперкортицизм (Синдром Кушинга)
- Остеопения
- Остеопороз
- Катаракта
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- Задержка роста
- Артериальная гипертензия
- Гипокалиемия
- Стероидный диабет
- Психотические реакции
Лечение стероидзависимого и часто рецидивирующего нефротического синдрома
- Несмотря на хороший первоначальный ответ на стероидную терапию, в 50% случаев нефротический синдром приобретает часто рецидивирующий, а в 25% — стероидзависимый характер
- Для поддержания ремиссии при часто рецидивирующем и стероидзависимом НС
- Приём минимальной дозы преднизолона, удерживающей ремиссию, в альтернирующем режиме (при отсутствии побочных эффектов)
- При неэффективности данной схемы показан приём минимальной дозы преднизолона ежедневно в течение 6-12 и более месяцев
Циклоспорин А
- При развитии побочных эффектов на фоне проводимой стероидной терапии
Микофенолата мофетил
- При ЦСА — зависимости или ЦСА-токсичности
- Осложнения терапии
- Дисфункция ЖКТ
- Возможно развитие лейкопении
- Необходим контроль анализа крови — в случае снижение числа лейкоцитов ниже 5,0 х 109 /л, дозу препарата уменьшить
- Алкилирующие агенты (Циклофосфамид, Хлорамбуцил)
- При часто рецидивирующем нефротическом синдроме
- При стероидзависимом нефротическом синдроме
- Основные осложнения терапии
- Цитопения
- Инфекционные поражения
- Токсический гепатит
- Геморрагический цистит
- Гонадотоксичность развивается при достижении кумулятивной дозы 250 мг/кг для циклофосфамида и 10 мг/кг для хлорамбуцила
- Эффективность не более 30-50%
- Ритуксимаб
- Только при неэффективности предшествующих методов лечения и тяжёлых побочных эффектах стероидной и других видов иммуносупрессивной терапии
- Лечение стероидрезистентного нефротического синдрома
- Наиболее частая причина развития в детском возрасте — фокально-сегментарный гломерулосклероз
- Констатация стероидной резистентности после 8 недель стероидной терапии без эффекта
- Иммуносупрессивная терапия
- Циклоспорин А
- Микофенолат мофетил
- Симптоматическая терапия
- Диуретические препараты для лечения больных с отеками
- Фуросемид в возрастной дозировке
- Раствор альбумина 20%
- Больным с активным нефротическим синдромом, гипоальбуминемией и рефрактерными отеками
- Сочетание петлевых диуретиков с тиазидами — гидрохлоротиазид или спиронолактон
- В возрастных дозировках
- При рефрактерных отеках
- Проведение гипотензивной и нефропротекторной терапии
- Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ингибитрами ангиотензинпревращающего фермента — Фозиноприл, Эналаприл
- В индивидуально подобранных дозировках
- Лечение остеопении и остеопороза
- Колекальциферол
- В дозе 1000-3000 МЕ в сутки
- В сочетании с препаратами кальция 1000–1500 мг/сут
- При гипоальбуминемии ниже 20 г/л
- Профилактика тромботических осложнений низкомолекулярными гепаринами — Далтепарин натрия
- В дозе 100 МЕ/кг в сутки
- Под контролем анти-Ха
- Диуретические препараты для лечения больных с отеками