Детское ожирение: обсуждаем нюансы в терапевтической стратегии

Как показывает реальная клиническая практика, модификации образа жизни зачастую оказывается недостаточно, а в некоторых случаях ее реализация вовсе невозможна. В связи с этим возникает необходимость в медикаментозной поддержке.

В качестве препарата, который отвечает таким критериям, как эффективность, управляемость, высокая приверженность терапии и экономическая целесообразность, лектор приводит лираглутид.

Лираглутид относится к группе агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1. Препараты этой группы обладают как центральным, так и периферическим механизмом действия, вызывая быстрое ощущение насыщения и снижение чувства голода.

Лираглутид отличается высоким терапевтическим эффектом и благоприятным профилем безопасности; процесс снижения массы тела на его фоне максимально приближен к физиологическому.

Лектор поделился опытом применения лираглутида у пациентов Воронежской детской клинической больницы в рамках многоцентрового исследования. Суммарно в исследовании приняли участие 500 детей.

Тимофей Валерьевич подчеркнул, что данное клиническое исследование началось с использованием препарата Саксенда, лираглутид 3,0 мг («Ново Нордиск», Дания). Однако в связи с уходом препарата с российского рынка возникла угроза его досрочного прекращения. Работу удалось продолжить благодаря появлению отечественного препарат Энлигрия, разработанного компанией «Промомед». Лектор отметил, что при переходе на препарат Энлигрия зафиксировано меньшее количество гастроинтестинальных побочных эффектов.

Длительность терапии лираглутидом составляла от 8 до 12 мес. Тимофей Валерьевич отметил, что после отмены препарата у 64% участников масса тела сохранялась на достигнутом уровне, у 6% продолжалось ее снижение, а около 30% пациентов начали набирать массу тела, но при этом не достигли исходных показателей.

В завершение доклада спикер подчеркнул необходимость комплексного подхода к лечению ожирения: терапия должна включать работу со всей семьей, психологическую поддержку и сочетание фармакотерапии с мерами по изменению образа жизни.

Если суммировать результаты имеющихся исследований, годовая терапия лираглутидом приводила в среднем к снижению массы тела у подростков на 2 кг при средней длительности наблюдения 82 нед. Спикер подчеркнула важность продолжения масштабной работы по изучению эффективности и безопасности лираглутида у детей и подростков.

При обсуждении профиля безопасности Ольга Владимировна указала, что наиболее частым нежелательным явлением является диспепсия, зафиксированная примерно у 40% пациентов. Как правило, данный эффект возникает на старте терапии или при титрации дозы, носит транзиторный характер и в большинстве случаев разрешается самостоятельно. Зачастую возникновение этого нежелательного явления связано с погрешностями в применении препарата со стороны пациента.

Наряду с диспепсией существуют редкие, но требующие внимания аспекты терапии лираглутидом. Одним из них является потенциальный риск дефицита питательных веществ, обусловленный характерным для препарата снижением аппетита.

Как объяснила лектор, ключевое значение для профилактики подобных состояний имеет сотрудничество с врачом-диетологом.

Особое внимание лектор уделила психологическим аспектам применения лираглутида у подростков, учитывая высокую распространенность тревожности и депрессивных состояний в этой возрастной группе. По данным анализа, проведенного в Центре лечения ожирения Эндокринологического научного центра (ЭНЦ), около 1/2 подростков с ожирением не имеют нарушений психоэмоционального статуса, однако у 1/4 наблюдаются пограничные состояния, а еще у 1/4 выявляются признаки депрессии. Детально рассматривая эту проблему, Ольга Владимировна рассказала об исследовании ЭНЦ, посвященном влиянию выраженности депрессивной симптоматики на эффективность лечения лираглутидом у детей и подростков. Это исследование наглядно продемонстрировало значимость учета и своевременной коррекции психоэмоциональных нарушений для достижения оптимальных результатов терапии лираглутидом.

Спикер представила исследование, проведенное в ЭНЦ. В нем показано, что при применении лираглутида в дозе 3 мг в течение 12 мес у 30 взрослых пациентов наблюдалось снижение частоты саркопенического фенотипа ожирения.

В завершение своего выступления Ольга Владимировна сформулировала основные выводы:

• Лираглутид является эффективным и безопасным средством лечения ожирения у детей при применении по показаниям.
• Терапия ожирения у детей должна быть комплексной и мультидисциплинарной. Лечение нужно проводить под постоянным наблюдением эндокринолога или педиатра и сочетать с поведенческой, психотерапевтической и диетологической поддержкой.
• В перспективе возможно более раннее назначение терапии как по возрасту, так и по степени выраженности ожирения, однако для этого необходимы дополнительные исследования с участием большего числа пациентов.

Павел Леонидович начал свой доклад с пояснения, что такое саркопенический фенотип ожирения – состояние, при котором избыток жировой ткани сочетается с относительной недостаточностью мышечной массы. Он подчеркнул, что проблема детского саркопенического ожирения остается недостаточно изученной: в настоящее время не существует единых диагностических критериев как для взрослых. Тем не менее выход из ситуации есть – это грамотная диетотерапия и индивидуальный подбор физических нагрузок.

Лектор акцентировал внимание на том, что чем выше степень ожирения, тем чаще выявляется саркопенический фенотип, и особенно выражено это у мальчиков, у которых, как отметил Павел Леонидович, данная проблема усугубляется снижением уровня тестостерона.

Одним из ключевых критериев диагностики саркопении является снижение мышечной силы. Биоимпедансный анализ позволяет определить количественные показатели мышечной массы, однако не менее важно проводить функциональную оценку мышц.

Самым простым и доступным методом такой оценки лектор назвал использование кистевого динамометра. Он подчеркнул, что, несмотря на многолетнее применение динамометрии в клинической практике, на сегодняшний день все еще отсутствуют единые стандарты интерпретации полученных результатов у детей.

В своем докладе Павел Леонидович привел данные исследования, проведенного в ЭНЦ. Получен любопытный вывод: у мальчиков существует четкая зависимость между величиной мышечной массы и силой, тогда как у девочек такой закономерности не выявлено. Из этого можно заключить, что мышцы мальчиков и девочек функционируют по-разному.

Далее Павел Леонидович рассказал о возможном альтернативном способе оценки соотношения мышечной и жировой массы в случае отсутствия биоимпедансного анализа. При обзоре литературы он обнаружил описание индекса, представляющего отношение силы хвата (по данным динамометрии) к индексу массы тела. По его словам, данный индекс хорошо коррелирует с результатами биоимпедансного исследования.

В заключение доклада лектор призвал к индивидуальному подходу в работе с пациентами: при подборе терапии следует ориентироваться не только на количественные показатели тощей массы, но и учитывать весь комплекс особенностей ребенка – его пол, стадию полового созревания, скорость снижения массы тела.

Современные методы фармакотерапии и хирургического лечения позволяют достичь значительной потери массы тела. Однако, по словам Павла Леонидовича, гораздо важнее вопрос способности пациента удерживать достигнутый результат в дальнейшем. Именно поэтому крайне важно понимать, за счет каких компонентов происходит снижение массы тела – жировой или мышечной ткани. В том числе в этом помогает объективная оценка качества и функциональных характеристик мышечной массы, что является одним из ключевых факторов профилактики повторного набора массы тела.

Рассматривая роль скелетной мускулатуры в обеспечении основного обмена, спикер отметила, что каждый килограмм тощей массы (в том числе мышечной) увеличивает основной обмен на 22–23 ккал, тогда как аналогичная масса жировой ткани расходует лишь около 4,5 ккал.

Виктория Викторовна подчеркнула, что увеличение скорости синтеза мышечного белка напрямую связано с наращиванием скелетной мускулатуры. На этот процесс влияет ряд факторов:

• регулярное и достаточное поступление белка;
• наличие в рационе незаменимых аминокислот;
• потребление омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК);
• достаточный уровень витамина D;
• регулярные силовые тренировки;
• гормональные факторы, такие как тестостерон и эстрадиол.

У подростков векторами увеличения скелетной мускулатуры являются сбалансированное питание (с нормокалорийным рационом и контролем белка), физическая активность и качественное восстановление, включая соблюдение режима сна и бодрствования.

Переходя к теме низкокалорийных диет (800–1200 ккал/сут), популярных среди подростков, лектор отметила, что они могут приводить к резкой потере мышечной массы. Спикер привела данные, по которым уже через 5 дней строгого ограничения калорийности синтез миофибриллярного белка снижался на 27%.

В одном из исследований все участники соблюдали низкокалорийную диету, однако различались по уровню потребления белка. В 1-й группе белок употреблялся в количестве физиологической нормы – 0,8 г на 1 кг массы тела в сутки, во 2-й – вдвое больше (1,6 г/кг в сутки), 3-я группа получала тройную дозировку суточной потребности (2,4 г/кг в сутки). В результате потеря мышечной массы оказалась более выраженной у пациентов, чей суточный рацион составлял 0,8 г/кг в сутки.

Далее лектор обратилась к роли нутриентов в синтезе мышечных волокон. Она пояснила, что для стимуляции синтеза мышечного белка рекомендуется принимать 20–25 г легкоусвояемого протеина за один прием пищи, причем белок должен быть как животного, так и растительного происхождения. Употребление белка в вечернее время эффективнее способствует анаболизму скелетных мышц, чем его прием днем, особенно это касается казеинового белка.

ПНЖК, по словам Виктории Викторовны, повышают чувствительность тканей к пищевым стимулам и способствуют преобладанию процессов синтеза мышечного белка над его распадом. При этом она подчеркнула, что основным источником омега-3-ПНЖК должны быть продукты питания, однако при необходимости возможно и применение добавок.

Витамин D, как и омега-3 ПНЖК, является неотъемлемой частью диетотерапии, направленной на наращивание мышечной массы. Перед его назначением проводится анализ крови для оценки исходного уровня витамина D, после чего подбирается индивидуальная дозировка.

Затем Виктория Викторовна перешла к описанию этапов диетотерапии:

• Первый этап – расчет суточной потребности в энергии и макронутриентах. Назначается нормокалорийная диета с повышенным содержанием белка – примерно 30 г на каждый прием пищи. При необходимости возможно дополнительное введение аминокислот. Прием ПНЖК – в дозировке более 500 мг/сут.
• Второй этап – обеспечение потребности в микронутриентах: кальций, витамины группы B, витамины K2, C и E, которые необходимы для роста мышечной массы и поддержания физической работоспособности.
• Третий этап – учет роли полифенолов. Лектор перечислила такие соединения, как катехины, антоцианы, кверцетин и другие, которые содержатся в ягодах, фруктах и бобовых культурах. Имеются данные, доказывающие их положительное влияние на рост мышечной массы.

Завершая свое выступление, Виктория Викторовна вновь подчеркнула ключевую роль диетотерапии не только в процессе снижения массы тела, но и в эффективном формировании и сохранении мышечной массы.