У подростка с избыточной массой тела на УЗИ обнаружили стеатоз печени. Что делать педиатру с такой находкой? Всегда ли она означает метаболически-ассоциированную жировую болезнь печени (МАЖБП) и когда требуется дополнительное обследование?
Новые рекомендации предлагают учитывать не только данные УЗИ, но и кардиометаболические факторы риска, а также обращать внимание на признаки, нехарактерные для заболевания. Разберём основные пункты рекомендаций.
Новые рекомендации предлагают учитывать не только данные УЗИ, но и кардиометаболические факторы риска, а также обращать внимание на признаки, нехарактерные для заболевания. Разберём основные пункты рекомендаций.
Что такое МАЖБП?
МАЖБП — хроническое заболевание печени, при котором накапливается избыток жира на фоне метаболических нарушений: избыточной массы тела/ожирения, инсулинорезистентности, нарушений углеводного и липидного обмена и хронического воспаления низкой степени активности.
При этом должны быть исключены другие причины стеатоза — генетические заболевания, инфекции, действие лекарств, этанола, голодание.
При этом должны быть исключены другие причины стеатоза — генетические заболевания, инфекции, действие лекарств, этанола, голодание.
Когда можно диагностировать МАЖБП?
МАЖБП диагностируют при наличии стеатоза печени, выявленного с помощью УЗИ, другого метода визуализации или гистологического исследования, у ребёнка с избыточной массой тела или ожирением и хотя бы одним кардиометаболическим фактором риска:
При этом клиническая картина часто отсутствует или неспецифична. На первый план обычно выходят признаки метаболических нарушений — ожирение, нарушения углеводного обмена и артериальная гипертензия.
- окружность талии >90-го перцентиля с учётом возраста, роста и пола;
- АД ≥130/85 мм рт. ст. или >90-го перцентиля с учётом возраста, роста и пола;
- триглицериды ≥1,13 ммоль/л у детей до 9 лет или ≥1,47 ммоль/л в возрасте 10–18 лет;
- холестерин ЛПВП <1,04 ммоль/л;
- нарушения углеводного обмена: глюкоза натощак >5,6 ммоль/л в капиллярной крови или >6,1 ммоль/л в венозной плазме, постпрандиальная глюкоза >7,8 ммоль/л, HbA1c >5,7% или сахарный диабет 2 типа.
При этом клиническая картина часто отсутствует или неспецифична. На первый план обычно выходят признаки метаболических нарушений — ожирение, нарушения углеводного обмена и артериальная гипертензия.
Когда нужно искать другую причину стеатоза?
Есть несколько признаков, которые должны насторожить педиатра:
- стеатоз выявлен до 10 лет, особенно у ребёнка младше 3 лет;
- при типичном для МАЖБП возрасте дебюта (>10 лет) имеются лабораторные или ультразвуковые изменения, нехарактерные для заболевания;
- изменения в печени не регрессируют на фоне снижения массы тела;
- у ребёнка нет избыточной массы тела или ожирения;
- присутствуют признаки острой печёночной недостаточности, холестаза, выраженная гепатомегалия или гепатоспленомегалия.
В этих ситуациях необходимо исключить другие заболевания печени.
Что рекомендуют в качестве лечения?
Первая линия терапии — изменение образа жизни.
◆ Диетотерапия с целью снижения и стабилизации массы тела.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
◆ Физическая активность: предлагаются аэробные нагрузки и силовые тренировки с учётом результатов обследования и под контролем специалистов. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
◆ Рутинно назначать лекарственную терапию не рекомендуется из-за отсутствия доказательств её эффективности. Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств — 5.
◆ Терапия гипогликемическими препаратами, кроме инсулинов, не рекомендуется в связи с отсутствием эффективности и вероятности ухудшения состояния.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
◆ Урсодезоксихолевую кислоту назначать только при сопутствующей билиарной дисфункции или билиарном сладже, в том числе на этапе снижения массы тела, когда повышается риск образования камней в желчном пузыре. Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств — 5.
◆ При ожирении с 12 лет предлагается избирательно назначать лираглутид для снижения массы тела, уменьшения инсулинорезистентности и признаков воспаления и повреждения печени. Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств — 4.
Согласно клиническим рекомендациям по ожирению у детей, лираглутид может быть назначен при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года.
Также рекомендуется психологическая поддержка.
◆ Диетотерапия с целью снижения и стабилизации массы тела.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
◆ Физическая активность: предлагаются аэробные нагрузки и силовые тренировки с учётом результатов обследования и под контролем специалистов. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
◆ Рутинно назначать лекарственную терапию не рекомендуется из-за отсутствия доказательств её эффективности. Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств — 5.
◆ Терапия гипогликемическими препаратами, кроме инсулинов, не рекомендуется в связи с отсутствием эффективности и вероятности ухудшения состояния.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
◆ Урсодезоксихолевую кислоту назначать только при сопутствующей билиарной дисфункции или билиарном сладже, в том числе на этапе снижения массы тела, когда повышается риск образования камней в желчном пузыре. Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств — 5.
◆ При ожирении с 12 лет предлагается избирательно назначать лираглутид для снижения массы тела, уменьшения инсулинорезистентности и признаков воспаления и повреждения печени. Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств — 4.
Согласно клиническим рекомендациям по ожирению у детей, лираглутид может быть назначен при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года.
Также рекомендуется психологическая поддержка.
