Целиакия у детей

Этиология и патогенез

Основной этиологический фактор − глютен злаковых культур: пшеницы, ржи и ячменя. Его белковые фракции устойчивы к пищеварительным ферментам и у генетически предрасположенных пациентов запускают иммунный ответ.

Генетическая предрасположенность связана прежде всего с HLA-DQ2 и HLA-DQ8: HLA-DQ2 выявляется у 90–95% пациентов, HLA-DQ8 − у 5–10%. Отсутствие этих вариантов делает целиакию крайне маловероятной.

Ключевой механизм: пептиды глиадина модифицируются тканевой трансглутаминазой и представляются иммунным клеткам в комплексе с HLA-DQ2/DQ8. Это активирует Т-лимфоциты и запускает иммуновоспалительное повреждение слизистой тонкой кишки, а также образование специфических антител − к тканевой трансглутаминазе и эндомизию.

Иммунное воспаление может выходить за пределы кишечника, что объясняет системные и внекишечные проявления целиакии.

Таким образом, целиакия − мультифакториальное заболевание, развивающееся при сочетании генетической предрасположенности, воздействия глютена и факторов внешней среды.

Классификация

Типичная целиакия − преобладают симптомы мальабсорбции: хроническая диарея, недостаточность питания, дефицит витаминов и минеральных веществ.

Атипичная целиакия − кишечные симптомы отсутствуют или выражены слабо, на первый план выходят внекишечные проявления: анемия, остеопороз, неврологические нарушения и др.

Для обеих форм характерны атрофическая энтеропатия и повышение уровня специфических антител.

Рефрактерная целиакия − отсутствие клинического, серологического и морфологического ответа на безглютеновую диету при подтвержденном ее соблюдении. У детей встречается крайне редко и требует дополнительного диагностического поиска.

Периоды заболевания: латентный, активный (клиническая манифестация), ремиссия.

Клиническая картина

У детей раннего возраста целиакия обычно проявляется через 1,5–2 месяца после введения глютенсодержащих продуктов. Начало чаще постепенное.

Основные проявления у детей раннего возраста: • обильный пенистый, жирный, зловонный стул; • снижение или повышение аппетита; • рвота; • потеря массы тела; • раздражительность, апатия, нарушения сна и снижение активности.

У детей старшего возраста чаще отмечаются тупые непостоянные боли в животе, преимущественно в околопупочной области.

У подростков клиническая картина нередко включает сочетание кишечных и внекишечных проявлений, при этом внекишечные симптомы могут преобладать.

Таблица 1. Клинические проявления целиакии у детей раннего возраста

Таблица 2. Основные клинические проявления целиакии у детей старшего возраста

Диагностика – общее

Обследованию на целиакию подлежат:

Пациенты с необъяснимыми причинами хронической или рецидивирующей диареи, задержки роста, потери веса, отставания в половом развитии, аменореи, железодефицитной анемии, тошноты или рвоты, упорных болей в животе, метеоризма, стойких запоров, рецидивирующих афтозных стоматитов, высыпаний, синдрома хронической усталости, переломов при несущественных травмах / остеопении / остеопороза, повышения трансаминаз в биохимическом анализе крови.

Асимптоматичные пациенты из группы риска по развитию целиакии, в частности, пациенты с сахарным диабетом 1 типа, аутоиммунным тиреоидитом, аутоиммунными заболеваниями печени, селективным дефицитом IgA, синдромом Дауна и Шерешевского-Тернера, синдромом Вильямса, родственники первой линии родства с пациентами с целиакией.

Физикальное обследование – оценка: • антропометрических показателей • соматического статуса • неврологического статуса (при необходимости)

Лабораторная диагностика

Основной метод − серологическое исследование специфических антител. Наиболее значимы антитела класса IgA к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG) и эндомизию (ЕМА), а также антитела к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG).

При первичном обследовании рекомендуется: • определить anti-tTG IgA; • одновременно определить общий IgA, чтобы исключить селективный дефицит IgA.

При снижении общего IgA используют серологические тесты класса IgG: • anti-tTG IgG; • антитела IgG к деамидированным пептидам глиадина.

При выраженном повышении anti-tTG IgA (≥10 верхних границ нормы) дополнительно определяют EMA IgA для подтверждения диагноза.

При низком уровне anti-tTG IgA (<3 верхних границ нормы) может быть полезно определение EMA IgA. При отрицательном EMA и сохраняющемся подозрении на целиакию anti-tTG IgA повторяют через 1–3–6 месяцев на фоне глютенсодержащей диеты.

Инструментальная диагностика

Золотой стандарт − ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки и гистологическим исследованием. Из-за очагового характера изменений необходимо брать не менее 4 биоптатов из дистальных отделов ДПК и 1–2 − из луковицы.

ЭГДС с биопсией показана: • при повышении специфических антител в сыворотке • при высокой клинической вероятности целиакии даже при отрицательной серологии; • у бессимптомных пациентов с низкими титрами антител (<3 верхних границ нормы) − если серопозитивность сохраняется после повторного исследования через 3–6 мес на фоне глютенсодержащей диеты; • при появлении симптомов и/или повышении антител к тканевой трансглутаминазе после 3–6 мес глютенсодержащей диеты.

Биопсия может не проводиться, если у ребенка есть клинические признаки целиакии и уровень anti-tTG IgA ≥10 верхних границ нормы. В этом случае диагноз подтверждают определением антител к эндомизию IgA (EMA IgA).

Повторная ЭГДС после установления диагноза рутинно не требуется. Ее проводят только по клиническим показаниям, например, при сомнении в диагнозе или появлении новых симптомов.

Генетическая диагностика

Определение HLA-DQ2/DQ8 не используют для скрининга, поскольку эти гаплотипы встречаются примерно у 30% здоровых людей. Их наличие указывает лишь на генетическую предрасположенность, но не подтверждает целиакию.

HLA-DQ2/DQ8 целесообразно определять при неясном диагнозе: • при расхождении серологических и гистологических данных; • у серонегативных пациентов с изменениями Marsh 1-2; • если безглютеновая диета начата до полноценного обследования; • перед решением о проведении глютеновой нагрузки.

Отсутствие HLA-DQ2/DQ8 делает целиакию крайне маловероятной и позволяет исключить ее в 98–99% случаев. Результат генетического исследования не зависит от соблюдения безглютеновой диеты.

У родственников первой линии пациента с целиакией HLA-типирование может использоваться для выявления группы генетического риска.

Дополнительные методы диагностики

При anti-tTG IgA ≥10 верхних границ нормы и положительных EMA IgA ребенка рекомендуется направить к гастроэнтерологу, имеющему опыт диагностики целиакии. В такой ситуации диагноз может быть подтвержден специалистом без биопсии. При меньшем повышении anti-tTG обычно требуется ЭГДС с биопсией.

После подтверждения целиакии проводят обследование для выявления дефицитных состояний и ассоциированных заболеваний: общий анализ крови, показатели железа и ферритина, витаминов D, B12 и фолиевой кислоты, кальция и фосфора, печеночные показатели, глюкоза, тиреоидный профиль; дополнительные исследования − по показаниям.

Глютеновая нагрузка

Рутинно не проводится. Ее используют только при сомнительном или ранее неподтвержденном диагнозе, особенно если безглютеновая диета была начата до обследования. Тест проводят под наблюдением гастроэнтеролога.

Во время нагрузки контролируют симптомы и anti-tTG IgA; при появлении признаков целиакии обследование проводят раньше и при необходимости выполняют биопсию. Если диагноз не подтверждается, ребенок остается под динамическим наблюдением.

Лечение целиакии

Основной метод лечения − строгая пожизненная безглютеновая диета. Она показана всем пациентам с подтвержденной целиакией независимо от наличия симптомов и направлена на купирование проявлений заболевания и профилактику осложнений.

Из рациона полностью исключают пшеницу, рожь, ячмень и продукты, содержащие явный или скрытый глютен. Разрешены рис, гречиха, кукуруза, пшено, амарант, киноа и другие безглютеновые продукты при отсутствии перекрестной контаминации. Специализированные продукты с маркировкой «без глютена» должны содержать не более 20 мг/кг глютена.

Овес рекомендуется исключать, кроме специально сертифицированного безглютенового овса. Его введение возможно индивидуально под контролем симптомов и специфических антител.

Коррекция нутритивных нарушений

При недостаточности питания рацион корректируют с учетом возраста и выявленных дефицитов. При необходимости используют специализированные смеси и энтеральное питание, а при тяжелой нутритивной недостаточности или целиакийном кризе − парентеральную коррекцию белкового и водно-электролитного обмена.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение носит вспомогательный характер и направлено прежде всего на коррекцию дефицитов. • контролируют витамин D, железо, кальций, фолиевую кислоту, витамин B12 и корректируют выявленные нарушения; • при выраженной диарее возможно применение кишечных адсорбентов; • лоперамид не рекомендуется из-за риска пареза кишечника; • при тяжелом течении с выраженной белково-энергетической недостаточностью могут применяться системные глюкокортикостероиды коротким курсом; • при развернутой клинической картине показана оценка функции щитовидной железы и консультация детского эндокринолога.

Школа для пациентов

Обучение в «Школе управления целиакией» повышает информированность пациентов, улучшает соблюдение рекомендаций и способствует более быстрому снижению уровня аутоантител и достижению компенсации заболевания.