Функциональная диспепсия у детей

Этиология и патогенез

Ключевые механизмы развития:

• Нарушение регуляции в оси «головной мозг–ЖКТ» − нарушение секреции гастроинтестинальных гормонов (грелин, гастрин)
• Висцеральная гиперчувствительность
• Нарушение мукозального гомеостаза
• Генетическая предрасположенность

Основные триггеры:

• Психосоциальные факторы (стресс, нарушение режима)
• Перенесенные кишечные инфекции (20% случаев)
• Прием НПВП, антибиотиков
• Инфекция H. pylori

Пищевые факторы не являются основной причиной ФД.

Классификация и клиническая картина

Выделяют 2 основных варианта ФД по преобладающей симптоматике:

1. Постпрандиальный дистресс-синдром включает в себя чувство переполнения после еды или раннее насыщение, которое опережает обычное время окончания приёма пищи. Дополнительные симптомы: вздутие в верхних отделах живота, послеобеденная тошнота или чрезмерная отрыжка.
2. Синдром эпигастральной боли включает в себя боль (достаточно сильную, чтобы препятствовать занятию повседневными делами). Боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, не распространяясь в другие отделы, не уменьшается после дефекации или отхождения газов.

Отдельно выделяют смешанный вариант ФД.

Клиника

Наличие болевого синдрома в эпигастральной и/или в околопупочной области в сочетании с 1 или более симптомов:

• чувство переполнения после еды,
• тошнота,
• раннее насыщение.

Важным аспектом является частота появления данных жалоб – не реже 1 раз в неделю, не менее 2 месяцев подряд, при этом клинические признаки проявляются достаточно интенсивно и причиняют беспокойство ребенку.

Дифференциальная диагностика

Органические заболевания, протекающими с синдромом диспепсии:

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
• НПВП-ассоциированная гастропатия/дуоденопатия,
• рак желудка.

Функциональные расстройства органов пищеварения, сопровождающимися абдоминальными болями:

• функциональная абдоминальная боль,
• синдром раздраженного кишечника,
• билиарная дисфункция.

Патогномоничным для ФД признаком является ассоциация боли и дискомфорта в эпигастрии с приемом пищи. В отдельных клинических случаях может потребоваться исключить пищевую аллергию, в том числе не-IgE-опосредованную, эозинофильный эзофагит.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста в связи с неспецифичностью болевого синдрома в круг дифференциально-диагностического поиска так же входят болезни мочевой системы, печени, поджелудочной железы.

Критерии установления диагноза/состояния:

ФД – диагноз клинико-анамнестический. Указанные выше клинические признаки должны проявляться с достаточной интенсивностью, чтобы повлиять на повседневную деятельность пациента, то есть, «причинять беспокойство».

После полного обследования должно быть уточнено, что симптомы не могут объясняться другими патологическими состояниями.

Рекомендовано у всех пациентов с клиническими признаками ФД обратить внимание на наличие или отсутствие симптомов «тревоги».

Наличие хотя бы одного из следующих симптомов «тревоги» у детей, требует более углубленного диагностического поиска:

• Семейный анамнез по ВЗК, целиакии или язвенной болезни;
• Дисфагия, одинофагия;
• Рецидивирующая рвота;
• Признаки гастроинтестинального кровотечения;
• Артрит;
• Необъяснимая потеря веса;
• Замедление линейного роста;
• Задержка пубертатного периода;
• Необъяснимая лихорадка;
• Наличие в крови признаков воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
• Наличие «симптомов тревоги» может указывать на органические заболевания.

К симптомам «тревоги» так же следует отнести неэффективность стандартной терапии «функционального расстройства» в течение 2 недель.

Диагностика

Физикальное обследование:

• оценка физического развития ребенка,
• состояние кожных покровов,
• пальпация живота (поверхностная и глубокая),
• оценка симптомов раздражения брюшины,
• перкуссия печени,
• аускультация для оценки перистальтики.

Лабораторная диагностика

Патогномоничных для функциональной диспепсии лабораторных маркеров нет. Лабораторные исследования детям проводятся для исключения/подтверждения органической патологии, а также с целью онкопревенции у детей старшей подростковой группы.

• ОАК развернутый − с целью подтверждения/исключения симптомов «тревоги» − анемии из-за кровотечения при эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной области и воспалительных изменений.
• ОАМ − с целью дифференциальной диагностики с болезнями мочевой системы.
• Пациентам с анемией – анализ кала на скрытую кровь.
• Пациентам с ФД при неэффективности терапии − биохимический анализ крови, анализ кала на простейших.

Инструментальная диагностика

• УЗИ ОБП
• Девочкам подросткам при неэффективности терапии- УЗИ ОМТ
• При наличии симптомов «тревоги» − ЭГДС с биопсией слизистой желудка и ДПК

Иные исследования

Обследование на H. pylori детей с признаками ФД показано в тех случаях, когда подозревается HP-инфекция (наследственная отягощенность по язвенной болезни, раку желудка, рефрактерная железодефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура).

По показаниям – 13С-уреазный дыхательный тест на H. pylori и/или определение антигена H. pylori в фекалиях или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на H. Pylori

По показаниям – аллергообследование с целью дифференциальной диагностики пищевой аллергии, эозинофильного эзофагита.

Лечение

Нормализация режима дня и характера питания с лечебной целью.

Нужно исключать кофеин-содержащие, острые, жирные продукты, рекомендуется избегать обильных приемов пищи, ужин − не менее чем за 3 часа до сна. Более частое употребление меньших объемов пищи может оказывать положительный эффект на проявления ФД. К основным продуктам, чрезмерное употребление которых может усиливать проявления ФД относят фаст-фуд, ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы (FODMAP) (фрукты, безалкогольные напитки).

При ощущениях тяжести в эпигастриальной области и чувстве раннего насыщения возможно применение стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта – детям старше 12 лет – домперидон, детям с 3 лет – тримебутин.

• Домперидон: детям старше 12 лет 10 мг 3 раза в сутки, в т.ч. и перед сном в случае необходимости.
• Тримебутин: детям старше 12 лет по 100–200 мг 3 раза в сутки, в возрасте 5–12 лет: по 50 мг 3 раза в сутки, в возрасте 3–5 лет по 25 мг 3 раза в сутки).

Для симптоматического лечения спастических болей в животе – дротаверин 40 мг таблетки с 6 лет.

• От 6 до 12 лет: по 40 мг на один прием 1–2 раза в день. Максимальная суточная доза – 80 мг (2 таблетки по 40 мг).
• Старше 12 лет: по 40 мг на один прием 1–4 раза в день или по 80 мг на один прием 1–2 раза в день. Максимальная суточная доза –– 160 мг (4 таблетки по 40 мг).

При эпигастральной боли – кислотонейтрализующая терапия (антациды) коротким курсом.

При сочетании с ГЭРБ − ингибиторы протонного насоса.

Пациентам с ФД с синдромом эпиагастральной боли при торпидности к основной терапии и при положительном результате на H. pylori может быть рекомендована эрадикационная терапия.

При неэффективности терапии и исключении других причин рекомендован осмотр врача детского психиатра.