Болезнь Вильсона – редкое тяжелое наследственное мультисистемное заболевание, проявляющееся преимущественно печеночными, неврологическими и психиатрическими нарушениями вследствие чрезмерного отложения меди в органах и тканях. Это трудно диагностируемое заболевание в связи с длительным латентным течением и полиморфизмом клинической симптоматики. При отсутствии медь-элиминирующей терапии это заболевание является фатальным.
Этиология и патогенез
БВ развивается при наличии у человека патогенных вариантов в гене АТР7В, который располагается на длинном плече 13 хромосомы. Тип наследования – аутосомно-рецессивный.
Патогенные эффекты избытка меди в клетке опосредованы образованием свободных радикалов с развитием перекисного окисления липидов, повреждением белков, нуклеиновых кислот, митохондрий в сочетании с истощением антиоксидантных систем.
Также избыток меди активирует проапоптотические механизмы. Всё это приводит к разрушению перегруженных медью клеток, преимущественно гепатоцитов. В результате лизиса гепатоцитов в сыворотке повышается содержание свободной меди, компенсаторно повышается ее суточная экскреция с мочой и накопление в органах-мишенях. Помимо этого, избыток свободной меди в сыворотке может приводить к гемолитическим кризам.
Клиническая картина
Характеризуется большим полиморфизмом проявлений и манифестирует в возрасте от 3 до 74 лет. У детей чаще всего наблюдаются печеночные проявления заболевания. У пациентов старшего возраста часто наблюдаются нервно-психические проявления с поражением печени или без него. Развернутая клиническая картина преимущественно проявляется симптомами поражения печени, центральной нервной системы, глаз, реже почек, костей, сердца, желёз внутренней секреции.
Церебральная форма (40-50%): экстрапирамидные нарушения (тремор конечностей, дистония, мозжечковая атаксия, паркинсонизм, дизартрия, хорея), психические нарушения (депрессия, расторможенность поведения, психотические эпизоды)
Смешанная: сочетание неврологических и печеночных проявлений
Диагностика
Критериями установления диагноза БВ являются:
снижение уровня церулоплазмина, меди в сыворотке крови,
Кумбс-негативная гемолитическая анемия,
повышение содержания меди в биоптатах печени,
повышение экскреции меди с мочой,
наличие кольца Кайзера-Флейшера,
признаки поражения ЦНС и / или изменения на МРТ,
выявленные патогенные варианты в гене АТР7В в гомозиготном или компаундгетерозиготном состоянии.
Критерии оцениваются по специально разработанной «Лейципгской шкале».
Диагностика БВ базируется на комбинации клинических симптомов, данных лабораторного обследования и молекулярно-генетического тестирования.
При наличии колец Кайзера-Флейшера, снижения концентрации церулоплазмина менее 10 мг/дл и повышения суточной экскреции меди с мочой диагноз БВ не вызывает сомнений. Но в ряде случаев симптомы могут быть неспецифичными, лабораторные данные могут находиться в пределах нормы, тогда требуется углубленное обследование с проведением молекулярно-генетического тестирования.
Лечение
Стратегии лечения БВ направлены на снижение содержания меди в организме.
Элиминационная диета – ограничение продуктов, богатых медью, до наступления ремиссии и нормализации функции печени, даже пациентам, получающим хелатирующую терапию.
Хелатирующая терапия – назначение пеницилламина (увеличение выведения меди с мочой).
Препарат второго ряда – цинка сульфат (при непереносимости пеницилламина, уменьшает всасывание меди из ЖКТ).
Назначение триентина (увеличение выведения меди с мочой) при непереносимости пеницилламина, альтернативный препарат второй линии терапии.
Пациентам с бессимптомным течением БВ рекомендовано применение цинка под регулярным диспансерным наблюдением в связи с меньшими нежелательными реакциями по сравнению с пеницилламином.
Быстрое развитие тяжелой печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, несмотря на медикаментозную терапию, – показания к трансплантации печени.