Нефротический синдром у детей

Этиология и патогенез

1. Первичный — при изолированном поражении почек
2. Вторичный — в составе системных заболеваний, на фоне инфекций
3. Связанный с генетической патологией

Механизм возникновения

У большинства детей является идиопатическим

Происходит увеличение проницаемости клубочкового фильтра для белка (Вследствие функционального или структурного повреждения). В результате потери белка с мочой развивается гипопротеинемия и гипоальбуминемия (Падение онкотического давления плазмы с развитием отеков). Патогенез протеинурии при идиопатическом нефротическом синдроме с минимальными изменениями, наиболее часто встречающимся у детей, до конца не изучен. Признана гипотеза о повышении гломерулярной проницаемости для белков плазмы в результате воздействия циркулирующих факторов на капилляры гломерул и повреждение «щелевых» диафрагм между отростками подоцитов. Предполагается, что активированные Т-лимфоциты продуцируют лимфокины, которые влияют на проницаемость гломерул для белков плазмы и вызывают протеинурию

Клиническая классификация

Приобретенный нефротический синдром:
• стероидчувствительный нефротический синдром (стероидзависимый вариант, вариант с частыми и редкими рецидивами);
• стероидрезистентный нефротический синдром;
• врожденный нефротический синдром.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Дебют чаще после перенесенной инфекции, аллергических факторов или без видимых причин;

Физикальное обследование:

• распространенные отеки до анасарки;
• снижение диуреза.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ мочи: протеинурия более 1 г/м²/сут;
• Общий анализ крови: повышение СОЭ, гипопротеинемия менее 50г/л, гипоальбуминемия менее 25г/л, гиперлипидемия – холестерин более 5,4ммоль/л. Для оценки почечных функций исследование креатинина, мочевины, электролитов.
• Генетические исследования при врожденном НС (NPHS1, NPHS2, PLCE1, ACTN4, WT1, LAMB2 и др.).
• Иммунологические исследования на определение гепатитов В и С, ЦМВИ, исследования С₃ и С₄, dsDNA.

Инструментальные исследования:

• УЗИ почек – увеличение размеров почек.
• При СРНС биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия) почечного биоптата. Возможные морфологический варианты: фокально-сегментраный гломерулосклероз (ФСГС), Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН), мембранозная нефропатия (МН), амилоидоз и другие.

Показания для консультации специалистов:

• консультация отоларинголога - при наличии инфекции верхних дыхательных путей;
• консультация офтальмолога – для оценки изменений микрососудов, исключения развития катаракты на фоне гормонотерапии;
• консультация кардиолога – при артериальной гипертензии, изменениях на ЭКГ и др.;
• консультация ревматолога –  при подозрении на системные заболевания соединительной ткани;
• консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций;
• консультация фтизиатра – для исключения туберкулеза.

Консервативное лечение

Цели терапии

• Снижение активности или достижение ремиссии нефротического синдрома
• Уменьшение влияния факторов прогрессирования нефропатии
• Лечение стероидчувствительного нефротического синдрома
  • Кортикостероиды — Преднизолон

  Осложнения терапии:

  • Экзогенный гиперкортицизм (Синдром Кушинга)
  • Остеопения
  • Остеопороз
  • Катаракта
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Задержка роста
  • Артериальная гипертензия
  • Гипокалиемия
  • Стероидный диабет
  • Психотические реакции

  Лечение стероидзависимого и часто рецидивирующего нефротического синдрома

  • Несмотря на хороший первоначальный ответ на стероидную терапию, в 50% случаев нефротический синдром приобретает часто рецидивирующий, а в 25% — стероидзависимый характер
  • Для поддержания ремиссии при часто рецидивирующем и стероидзависимом НС
  • Приём минимальной дозы преднизолона, удерживающей ремиссию, в альтернирующем режиме (при отсутствии побочных эффектов)
  • При неэффективности данной схемы показан приём минимальной дозы преднизолона ежедневно в течение 6-12 и более месяцев

  Циклоспорин А

  • При развитии побочных эффектов на фоне проводимой стероидной терапии

  Микофенолата мофетил

  • При ЦСА — зависимости или ЦСА-токсичности
  • Осложнения терапии
    • Дисфункция ЖКТ
    • Возможно развитие лейкопении
    • Необходим контроль анализа крови — в случае снижение числа лейкоцитов ниже 5,0 х 109 /л, дозу препарата уменьшить
  • Алкилирующие агенты (Циклофосфамид, Хлорамбуцил)
    • При часто рецидивирующем нефротическом синдроме
    • При стероидзависимом нефротическом синдроме
    • Основные осложнения терапии
      • Цитопения
      • Инфекционные поражения
      • Токсический гепатит
      • Геморрагический цистит
      • Гонадотоксичность развивается при достижении кумулятивной дозы 250 мг/кг для циклофосфамида и 10 мг/кг для хлорамбуцила
    • Эффективность не более 30-50%
  • Ритуксимаб
    • Только при неэффективности предшествующих методов лечения и тяжёлых побочных эффектах стероидной и других видов иммуносупрессивной терапии
  • Лечение стероидрезистентного нефротического синдрома
    • Наиболее частая причина развития в детском возрасте — фокально-сегментарный гломерулосклероз
    • Констатация стероидной резистентности после 8 недель стероидной терапии без эффекта
  • Иммуносупрессивная терапия
    • Циклоспорин А
    • Микофенолат мофетил
  • Симптоматическая терапия
    • Диуретические препараты для лечения больных с отеками
      • Фуросемид в возрастной дозировке
    • Раствор альбумина 20%
      • Больным с активным нефротическим синдромом, гипоальбуминемией и рефрактерными отеками
    • Сочетание петлевых диуретиков с тиазидами — гидрохлоротиазид или спиронолактон
      • В возрастных дозировках
      • При рефрактерных отеках
    • Проведение гипотензивной и нефропротекторной терапии
      • Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ингибитрами ангиотензинпревращающего фермента — Фозиноприл, Эналаприл
      • В индивидуально подобранных дозировках
    • Лечение остеопении и остеопороза
      • Колекальциферол
      • В дозе 1000-3000 МЕ в сутки
      • В сочетании с препаратами кальция 1000–1500 мг/сут
    • При гипоальбуминемии ниже 20 г/л
      • Профилактика тромботических осложнений низкомолекулярными гепаринами — Далтепарин натрия
      • В дозе 100 МЕ/кг в сутки
      • Под контролем анти-Ха