Почему педиатра интересует вопрос, родился ли ребенок естественным путем или с помощью операции кесарева сечения?
Захарова Ирина Николаевна
д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО, засл. врач РФ
Здравствуйте, Ирина Николаевна Расскажите о текущих тенденциях выбора между кесаревым сечением и естественными родами?
Операция кесарево сечение (КС) – одна из самых распространенных в мире. Ее разработали для спасения жизни матери и ребенка в случаях осложнений или невозможности естественного родоразрешения и около столетия назад еще избегали из-за высокой смертности. В последние десятилетия частота использования КС во всем мире постоянно превышает «установку» Всемирной организации здравоохранения, которая рекомендует не превышать 10–15% КС от всех родов в любой стране.
Появляются новые доказательства того, что у детей, рожденных с помощью КС, могут наблюдаться изменения в формировании иммунитета, кишечного микробиома, высокий риск развития ожирения, бронхиальной астмы в будущем . Следует отметить, что КС не является безопасной альтернативой ЕР. Перед принятием решения об операции необходимо тщательно взвесить возможные последствия для здоровья ребенка. Так, по сравнению с младенцами, рожденными вагинально, младенцы, рожденные с помощью КС, чаще имеют респираторные симптомы и нуждаются в интенсивной терапии.
Что значимо при формировании кишечного микробиома?
Под развитием ребенка понимают биологические, психологические и эмоциональные изменения организма с возрастом. В течение первого года жизни неонатальный микробиом меняется, созревает. Исследования показывают, что процесс микробной колонизации особенно важен в раннем возрасте, поскольку этот период представляет собой критическое окно для иммунологического и физиологического развития. Однако, когда баланс кишечной микробиоты нарушается, изменения могут привести к иммунологической дисрегуляции и развитию различных заболеваний, таким как воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника, бронхиальная астма, ожирение, расстройство нервно-психического развития, например аутизм.
На развитие кишечного микробиома новорожденного влияет не только способ родов, будь то ЕР или КС, но и ряд других факторов, таких как особенности течения и продолжительность беременности, воздействие антибиотиков, питание, а также наследственные факторы. Однако остается неясным, на каких сроках беременности или родов начинается этот процесс.
Ирина Николаевна, получается мы колонизированы бактериями внутриутробно?
Существуют противоречивые данные о том, влияет ли на микробиом до рождения внутриутробная микробная колонизация плаценты. Согласно концепции, которая получила название «парадигма стерильной матки», микробы приобретаются как вертикально (от матери), так и горизонтально (от других людей или окружающей среды) во время и после рождения. Несколько исследований поставили под сомнение эту концепцию, идентифицировав бактерии из плаценты, мекония и амниотической жидкости. Это позволило предположить, что микробиом человека может зародиться внутриутробно. Однако эти данные остаются спорными из-за проблем, связанных со сбором биоматериала.
Непосредственное формирование микробиома начинается после разрыва амниотического мешка: ребенок переживает первую стадию колонизации микробами, проходя по родовым путям. Если брать во внимание, что помимо внутриутробной колонизации, на колонизацию кишечника влияют микробы промежности и влагалища матери во время вагинальных родов, то колонизация материнскими микроорганизмами нарушается во время операции КС.
Какие основные пути передачи микробиома новорожденному?
Основные пути передачи микробиома новорожденному включают материнский кишечник, кожу, влагалище и грудное молоко. Наибольшее разнообразие видов микробов наблюдается в кишечнике матери, что влияет на микроорганизмы, колонизирующие ребенка. Дети, рожденные естественным путем, имеют более разнообразное количество бактерий, таких как Bifidobacterium и Lactobacillus, по сравнению с теми, кто родился методом кесарева сечения (КС). У младенцев, перенесших КС, отсутствует вагинальное разнообразие кишечных микробов и они подвержены большему влиянию окружающей среды, что может повысить риск инфекций. Хотя большинство бактерий с кожи и из влагалища не приживаются в кишечнике, они могут повлиять на колонизацию других бактериальных видов. Различия в микробиоме, связанные с методом родоразрешения, могут исчезнуть после первого года жизни, но влияние на здоровье может сохраняться длительное время, повышая риск аллергий и ожирения в будущем.
Интересно, что развитие микробиома кишечника у младенцев различается после планового и экстренного КС. Действительно, количество Staphylococcus aureus выше, а Staphylococcus epidermidis ниже у детей, родившихся после экстренного вмешательства, чем после планового КС. Различия в развитии микробиоты рожденных с помощью планового и экстренного КС могут быть связаны с разницей в уровнях прогестерона, поскольку он способствует росту Bifidobacterium на поздних сроках беременности.
Введение антибиотиков во время КС и вагинальных родов ассоциировано с дисбиозом микробиоты кишечника у младенцев. Различия в микробиоте особенно заметны после интранатальной антибиотикопрофилактики при экстренном КС, в то же время некоторые изменения (например, увеличение Clostridiales и снижение Bacteroidaceae) сохранялись до 12 мес, особенно у детей, находящихся на искусственном вскармливании.
В современном мире разрабатывают возможные пути восстановления микробиома ребенка после КС, одним из них является трансплантация фекальной микробиоты матери. Исследования показали: трансплантация фекальной микробиоты от здоровой матери может быстро восстановить богатство и разнообразие кишечной микробиоты у новорожденных, что способствует нормализации процессов пищеварения и укреплению иммунитета у детей. Однако перед широким применением такого метода необходимо выполнить дополнительные клинические исследования для оценки его эффективности и безопасности. Требуется разработка оптимальных протоколов трансплантации, чтобы минимизировать риски передачи инфекций и других патогенных микроорганизмов.
Есть ли разница при формировании иммунного ответа?
Поскольку роды вызывают иммунные реакции в полости матки, тип родов оказывает влияние на иммунную среду новорожденного. Во время нормального течения срочных родов наблюдается повышение воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин‑1β, 6, 8 и фактор некроза опухоли α. Это приводит к активации иммунной системы плода, увеличению общего количества лейкоцитов в крови новорожденного за счет увеличения количества нейтрофилов, моноцитов и естественных клеток-киллеров. В случае планового КС эти реакции отсутствуют. Стресс при родах вызывает выброс кортизола, иммуносупрессивной молекулы, которая подавляет эффекторную функцию Т-клеток и CD4, что приводит к повышению уровня кортизола в пуповинной крови новорожденных. Концентрация мононуклеарных клеток также зависит от способа родоразрешения. В исследовании N.P. Ly и соавт. наблюдали, что КС связано с повышенной секрецией мононуклеарными клетками пуповинной крови интерлейкина‑13 и интерферона γ, цитокинов, которые ассоциируются с атопическими заболеваниями у детей.
Кроме того, за последнее десятилетие накопились фактические данные, подтверждающие теорию о «критическом окне» как для колонизации кишечника, так и для развития иммунитета. Различия в моделях микробной колонизации важны не только из-за их потенциального влияния на конечный состав микробиоты, но и потому, что они будут влиять на сопутствующее развитие иммунной системы младенца. Пейеровы бляшки, брыжеечные лимфатические узлы и изолированные лимфоидные фолликулы, связанные с кишечной лимфоидной тканью, требуют сигналов от кишечной микробиоты для полного развития и/или привлечения зрелого набора иммунных клеток. Нарушение колонизации вследствие КС может выражаться в измененном развитии иммунной системы с потенциальными долгосрочными последствиями. Дисбиоз кишечника, возникший после КС, приводит к увеличению постнатальной незрелости иммунной системы, препятствуя правильной иммунологической активации и в конечном итоге развивая более высокий риск иммунных заболеваний в позднем возрасте.
Исследование Sevelsted A., Stokholm J. и соавт. первым выявило КС в качестве общего фактора риска для нескольких конкретных категорий заболеваний, связанных с иммунитетом, включая астму, системные заболевания соединительной ткани, ювенильный артрит, воспалительные заболевания кишечника, иммунодефицит и лейкемию. Это говорит о том, что критические события во время рождения инициируют траекторию некоторых заболеваний, они способны вызвать иммунные отклонения, которые впоследствии могут привести к развитию различных хронических иммунных болезней.
Какое существует влияние КС на приверженность исключительно грудному вскармливанию?
Грудное молоко признано лучшим источником питания для младенцев. Всемирная организация здравоохранения рекомендует исключительно грудное вскармливание (ГВ) в первые 6 мес после родов и продолжать ГВ в течение 2 лет. Результаты недавних метаанализов десятков отдельных исследований предоставляют очень убедительные доказательства того, что ГВ имеет существенные преимущества для младенцев и детей раннего возраста. Кормление является важным фактором, определяющим колонизацию кишечника. Грудное молоко матери обеспечивает важную первоначальную иммунную защиту ребенка посредством пассивной передачи иммуноглобулинов, микробов и пребиотиков. Стимулируя развитие видов Bifidobacterium – B. breve и B. bifidum, исключительное или частичное ГВ является наиболее значимым фактором формирования структуры микробиома. Эффект связан с присутствием олигосахаридов грудного молока – ОГМ (третьего по величине твердого компонента материнского молока), которые оказывают бифидогенное действие на микробиом младенца. ОГМ способствуют росту специфических бифидобактерий, поддерживая ранний микробиом кишечника с преобладанием полезной флоры.
К сожалению, согласно опубликованным данным показатели ГВ во всем мире относительно низки, особенно после КС. Матери, перенесшие оперативные роды, часто испытывают трудности с ГВ в раннем послеродовом периоде. Обнаружено, что КС влияет на начало, продолжительность и исключительность ГВ [49]. Это связано с нарушением взаимодействие между матерью и ребенком в первые часы после родов в связи с послеоперативным уходом. Отсроченный контакт кожа к коже также задерживает начало ГВ. Однако практиковать контакт необходимо после КС, чтобы стимулировать начало кормления. Исследования показали, что сведение временного диапазона до контакта к минимуму в 30 мин может улучшить показатели исключительно ГВ при выписке. Такой вывод можно использовать в практике медицинских работников для разработки программ вмешательства, основанных на фактических данных. Более того, эффективная политика больницы «доброжелательной к ребенку» и поддержка семьи могут привести к положительному исходу ГВ.
В систематическом обзоре Y. Ulfa и соавт. говорится, что у женщин, родивших естественным путем, показатели ГВ выше по сравнению с теми, кто перенес КС. Однако через 3 и 6 мес после родов разрыв в частоте исключительно ГВ между КС и естественными родами невелик.
Огромное спасибо за уделенное время!